Indice
Le aritmie cardiache
Le aritmie rappresentano alcune delle più frequenti patologie che possono colpire il nostro cuore. Il cuore è una pompa straordinaria che si contrae tutti i giorni in maniera regolare ad una frequenza compresa tra i 60 ed i 100 battiti al minuto. Quando la frequenza cardiaca aumenta eccessivamente, sopra i 100 battiti al minuto, si parla di tachiaritmie; viceversa, quando la frequenza scende sotto i 60 battiti, si parla di bradiaritmie.
Non tutte le aritmie sono patologiche: un esempio è rappresentato dalla tachicardia sinusale, che si verifica fisiologicamente quando facciamo uno sforzo fisico o dopo una forte emozione; allo stesso modo, il rallentamento della frequenza che si verifica durante la notte o negli atleti ben allenati, la bradicardia sinusale, è da considerarsi assolutamente fisiologica.
Esistono, tuttavia, molte forme di aritmie che sono patologiche e che in alcuni casi possono essere addirittura minacciose per la vita, pertanto richiedono un approfondimento diagnostico ed eventualmente una terapia, la quale sarà differente a seconda della specifica aritmia.
Le bradiaritmie oggi possono essere trattate con l’impianto di un piccolo dispositivo, il pacemaker, che andrà a stimolare il cuore quando la frequenza scende eccessivamente, evitando così che il paziente possa svenire.
Le tachiaritmie, invece, sono un gruppo estremamente eterogeneo di disturbi del ritmo cardiaco e spesso non riescono ad essere ben controllate con la sola terapia farmacologica. Per alcune di esse esiste la possibilità, ormai già da alcuni anni, di trattare o addirittura in specifici casi curare definitivamente la patologia attraverso l’intervento di ablazione transcatetere.
Che cos’è l’ablazione transcatetere?
L’ablazione transcatetere è una procedura mini-invasiva di tipo percutaneo, cioè di tipo non chirurgico, divenuta oggi un intervento di routine per il trattamento di diverse forme di tachiaritmie. Il cardiologo che si occupa della diagnosi e del trattamento delle aritmie e che effettua gli interventi di ablazione transcatetere è chiamato elettrofisiologo. Gli elettrofisiologi utilizzano una serie di fili, chiamati elettrocateteri, che vengono introdotti nel cuore senza necessità di dover incidere il torace con una sternotomia o una toracotomia ma solamente attraverso un accesso venoso, generalmente la vena femorale, la quale viene punta in corrispondenza della regione inguinale destra.
Gli elettrocateteri vengono utilizzati per registrare l’attività elettrica del cuore dal suo interno e per stimolarlo con una serie di impulsi elettrici, con l’obiettivo di indurre la comparsa della aritmia di cui soffre il paziente. Questa procedura nel suo complesso viene chiamata studio elettrofisiologico. Attraverso lo studio elettrofisiologico dunque è possibile registrare e studiare l’aritmia del paziente e decidere se e come questa possa essere sottoposta ad una procedura di ablazione transcatetere. Nello specifico, l’ablazione viene effettuata con degli elettrocateteri particolari, chiamati ablatori, introdotti sempre dalla gamba del paziente, attraverso i quali è possibile erogare energia per poter andare a distruggere il punto da cui origina l’aritmia o bloccarne parte del circuito elettrico.
Gli elettrocateteri ablatori possono rilasciare due tipi di energia: una energia calda, detta radiofrequenza, in grado di bruciare il tessuto cardiaco bersaglio, oppure una energia fredda, detta crioenergia, che determina una lesione da freddo raggiungendo temperature fino a -80 gradi. La scelta di uno tipo o l’altro di energia dipende dal tipo di aritmia, dalla localizzazione del circuito elettrico, dal tipo di paziente e talvolta anche dalla preferenza o esperienza dell’operatore.
Quali aritmie possono essere trattate?
L’aritmia cardiaca per cui l’ablazione transcatetere trova oggi il principale impiego è senza dubbio rappresentata dalla fibrillazione atriale. Dalla scoperta alla fine degli anni ‘90 da parte dell’elettrofisiologo francese Michel Haïssaguerre dell’origine di questa aritmia da un punto preciso del cuore (le quattro vene polmonari dell’atrio sinistro), l’ablazione della fibrillazione atriale si è diffusa in tutto il mondo diventando oggi la più studiata nella letteratura scientifica e la più eseguita procedura ablativa.
Esistono diversi tipi di tecniche ablative per il trattamento transcatetere di questa aritmia, ma tutte hanno in comune la necessità di isolare le quattro vene polmonari, impedendo che da questi punti l’impulso elettrico possa diffondersi al resto del cuore, scatenando la fibrillazione. Questo si può ottenere utilizzando cateteri ablatori a radiofrequenza per creare una lesione barriera intorno alle vene oppure sfruttando l’energia fredda rilasciata da ablatori particolari a forma di palloncino, detti criopalloni, i quali vengono gonfiati in ciascuna vena, isolandole.
Altre aritmie frequenti per cui si esegue l’ablazione transcatetere sono rappresentate dal flutter atriale e dalla tachicardia da rientro nodale: in questo caso, si utilizzano cateteri ablatori a radiofrequenza per bloccare il circuito elettrico dell’aritmia. Le aritmie ventricolari sono le aritmie più pericolose e spesso risultano anche le più difficili da trattare; alcune di esse possono essere sottoposte ad ablazione transcatetere con radiofrequenza, tuttavia l’intervento in questi casi è spesso molto complesso, richiede tecniche particolari e deve essere effettuato da operatori esperti o in centri specificamente dedicati.
Anche alcune aritmie in età pediatrica possono essere sottoposte ad intervento ablativo. Un esempio è rappresentato dalla tachicardia da rientro atrioventricolare: in questi piccoli pazienti è presente una connessione elettrica anomala, detta via accessoria, che si comporta come un filo elettrico in eccesso in grado di permettere al circuito di funzionare, scatenando l’aritmia. In alcuni pazienti la presenza della via accessoria si può diagnosticare con un semplice elettrocardiogramma osservando un segno molto specifico, detto preeccitazione ventricolare: un bambino con la preeccitazione ventricolare che soffre di tachicardie è un bambino con la diagnosi di sindrome di Wolff-Parkinson-White.
In altri casi, invece, la via anomala non si vede all’ECG ma può comunque scatenare una tachicardia: in questo caso, sarà necessario effettuare uno studio elettrofisiologico per identificarla. I bambini possono essere sottoposti ad ablazione transcatetere della via anomala in genere intorno agli otto-dieci anni d’età, dopo aver raggiunto un peso di almeno 30 kg; l’ablazione in questi casi si effettua utilizzando la radiofrequenza o la crioenergia, in base alla localizzazione della via accessoria.
Quali sono i rischi?
La procedura di ablazione transcatetere è generalmente una procedura sicura e ben tollerata, con una degenza ospedaliera di pochi giorni. Tuttavia, essendo pur sempre un intervento, non è esente da rischi. Le più frequenti complicanze (circa il 2-4% del totale delle procedure) si verificano in corrispondenza dell’accesso venoso e sono rappresentate da sanguinamenti locali ed ematomi, solitamente di lieve entità.
Le complicanze più gravi sono la perforazione cardiaca, il tamponamento cardiaco, gli eventi tromboembolici e lo sviluppo di un blocco atrioventricolare iatrogeno, qualora il circuito dell’aritmia da ablare sia molto vicino al normale sistema di conduzione cardiaco; fortunatamente, tutte queste complicanze sono rare e si verificano in meno dell’1% degli interventi.
La mortalità a seguito di una ablazione transcatetere è molto rara e si attesta a meno dello 0.1%. Infine, c’è da dire che l’ablazione è una procedura che viene effettuata con l’ausilio dei raggi X, tuttavia le dosi somministrate sono molto basse ed oggi, grazie allo sviluppo di tecniche sofisticate di mappaggio elettroanatomico, è possibile quasi azzerare l’esposizione radiologica per il paziente.
Quali sono i benefici?
Per alcuni tipi di aritmia, l’ablazione transcatetere ha un tasso di successo elevatissimo, arrivando fino al 90-95% per la tachicardia da rientro nodale e la tachicardia da rientro atrioventricolare: in questi casi la procedura può considerarsi curativa e il paziente non avrà più bisogno di assumere terapia antiaritmica per il resto della propria vita.
Per altri tipi di aritmia, invece, la probabilità di successo è un pò più bassa e dipende da tanti fattori, quali ad esempio le caratteristiche del paziente, le caratteristiche dell’aritmia oppure la tecnica ablativa utilizzata. L’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale ha una probabilità di successo stimata di circa l’80% in un cuore strutturalmente sano con fibrillazione atriale parossistica, tuttavia questa percentuale scende in pazienti con forme di fibrillazione atriale persistente o di lunga durata, in presenza di una cardiopatia sottostante e di un atrio sinistro particolarmente dilatato.
Nonostante ciò, è stato dimostrato che l’ablazione transcatetere sia associata a migliori risultati nel controllo del ritmo cardiaco e nel prevenire le recidive rispetto alla terapia farmacologica, ottenendo un significativo miglioramento dei sintomi e della qualità di vita dei pazienti.
Preparazione, durata, convalescenza
L’intervento di ablazione cardiaca viene eseguito nel laboratorio di elettrofisiologia, generalmente in anestesia locale e con una blanda sedazione. Nei pazienti pediatrici, l’ablazione viene eseguita invece in anestesia generale. La durata dell’intervento è molto variabile a seconda del tipo di procedura, mediamente è compresa tra le due e le quattro ore.
Dopo l’intervento, il paziente dovrà rimanere per alcune ore a riposo a letto con una medicazione compressiva a livello dell’inguine, avendo cura di tenere la gamba ferma per evitare complicanze a livello dell’accesso vascolare utilizzato per l’inserimento dei cateteri. Il paziente potrà essere dimesso, in assenza di complicanze, il giorno seguente; per alcuni tipi di procedure, potrà essere necessaria invece una degenza un pò più lunga. Successivamente, il paziente dovrà sottoporsi a controlli periodici al fine di confermare il successo dell’intervento.
Conclusioni
L’ablazione transcatetere con radiofrequenza o con crioenergia è una procedura sicura ed efficace per il trattamento di diverse aritmie. La decisione di eseguire un intervento di ablazione transcatetere in un paziente affetto da una aritmia cardiaca dipende da molti fattori. Il cardiologo elettrofisiologo, sulla base di diverse considerazioni quali le caratteristiche del soggetto, il tipo di aritmia, i sintomi, la risposta alla terapia farmacologica, potrà proporre al paziente la possibilità di essere sottoposto ad intervento ablativo, scegliendo il tipo di tecnica più adeguata, sicura ed efficace.
Contatta l’esperto in merito a questo argomento.
Dott. Giovanni Domenico Ciriello
Medico in Formazione Specialistica in Malattie dell’Apparato Cardiovascolare
Università degli Studi della Campania “Luigi Vanvitelli”
Ospedale Monaldi – Napoli
Dott. Andrea Antonio Papa
Cardiologo Aritmologo, esperto in diagnosi e terapia dei disturbi del ritmo cardiaco
Dirigente Medico I livello
UOC Cardiologia e UTIC
Università della Campania L. Vanvitelli
AORN dei Colli – Ospedale Monaldi
Napoli
