Cos’è un pacemaker?

Il pacemaker è un moderno dispositivo elettronico impiantato nel corpo che permette di monitorare costantemente, 24 ore su 24, l’attività cardiaca ed intervenire mediante apposite stimolazioni elettriche, in caso di patologica riduzione della frequenza cardiaca.

Un pacemaker è formato sostanzialmente da due parti: un generatore di impulsi grande come una scatola di fiammiferi (le dimensioni possono variare a seconda della tipologia e marca di dispositivo) ed uno o più elettrocateteri (da 1 a 3) che vanno collocati in apposite zone cardiache, al fine di trasmettere al cuore l’impulso elettrico a partenza dal generatore. 

I dispositivi a tre cateteri hanno la duplice funzione di regolarizzare il ritmo cardiaco e sincronizzare l’attivazione dei due ventricoli al fine di migliorare la funzione di pompa del cuore.

Quali esami bisogna sostenere prima dell’intervento?

L’ intervento richiede un ricovero in ambiente ospedaliero di almeno 2 notti. 

Il giorno prima dell’ intervento:

  • Bisogna, se necessario, effettuare una depilazione della regione prepettorale sinistra immediatamente al di sotto della clavicola, zona di impianto del pacemaker. 
  • Effettuare un prelievo ematico al fine di escludere infezioni in atto, stati di anemia o altre patologie che potrebbero compromettere l’ intervento.
  • Dopo opportuna discussione con il medico sarà richiesta firma del “Consenso informato”, quale autorizzazione a procedere all’ impianto.

La mattina dell’ intervento:

  • Bisogna essere a digiuno da almeno 12 ore.
  • Circa un ora prima dell’ intervento va somministrata una dose di antibiotico per via endovenosa al fine di ridurre al minimo il rischio di complicanze infettive.

Come si impianta un pacemaker?

Procedura 

L’installazione di un pacemaker è un intervento chirurgico relativamente semplice che dura dai 40 ai 120 minuti ed avviene con il paziente cosciente.

Il primo passo per l’installazione del pacemaker consiste nel reperire un accesso venoso (in genere la vena succlavia sinistra) e posizionare gli elettrocateteri grazie all’ausilio dei raggi X. 

Dopo aver posizionato tutti i cateteri, essi vanno connessi al generatore e quest’ultimo collocato in regione sottocutanea immediatamente davanti del muscolo pettorale sinistro (parte alta del torace, vicino alla spalla sinistra). 

Se non si riesce a reperire l’accesso venoso succlavio a sinistra (es. chiusura spontanea della vena), l’impianto del sistema può essere effettuato anche a destra senza particolari difficoltà tecniche e/o rischi aggiuntivi per il paziente. 

L’intera procedura viene eseguita sotto copertura antibiotica al fine di ridurre al minimo il rischio di infezioni.

A seguito dell’ impianto il pacemaker verrà programmato nella modalità di stimolazione più idonea alla patologia del paziente che ha reso necessario l’ impianto. Esistono varie modalità di stimolazioni, di seguito le tre più importanti:

  • DDD: il pacemaker è in grado di sentire e stimolare sia l’ atrio che il ventricolo.
  • VVI: il pacemaker è in grado di sentire e stimolare solo il ventricolo.
  • VDD: il pacemaker è in grado di sentire atrio e ventricolo ma di stimolare solo il ventricolo.

Come si programma un pacemaker?

Tale procedura è relativamente semplice. Si esegue su sedia o a letto del paziente e richiede l’ ausilio di un programmatore esterno che, mediante testina magnetica posizionata sopra al torace del paziente, è in grado di interrogare, rilevare, attivare e programmare il dispositivo.

Durante tale procedura è possibile testare la funzionalità e lo stato di carica del dispositivo.

Precauzioni post-intervento di pacemaker 

Immediatamente dopo l’intervento si raccomanda al paziente di stare a letto immobile per almeno 24h, al fine di consentire la corretta e stabile adesione della punta dei cateteri impiantati all’endocardio (porzione di rivestimento interno del cuore).

Le dimissioni avvengono generalmente il giorno successivo all’intervento, in quanto le prime 24 ore sono fondamentali per testare la corretta funzionalità dell’ apparecchio.

Quali patologie richiedono l’ impianto di un pacemaker definitivo e permanente?

Il pacemaker ha come finalità principale il miglioramento dei sintomi e la cura di patologie cardiache responsabili di bradicardia: termine usato dai medici quando il battito cardiaco di una persona è più lento del normale. Normalmente la frequenza cardiaca a riposo in un soggetto adulto sano oscilla tra i 60 e i 100 battiti per minuto.

Si parla di bradicardia quando la frequenza cardiaca a riposo è inferiore ai 60 battiti al minuto. Talvolta la bradicardia è cosi marcata da determinare sintomi come vertigini, sbandamento, astenia fino allo svenimento. In tal caso il pacemaker può essere d’ ausilio per alleviare tali sintomi o in alcuni casi essere addirittura salvavita. 

Ecco le tre principali patologie che possono determinare bradicardia e renedere necessario un pacemaker:

  • Fibrillazione atriale cronica: spesso lo stato di cronica disregolazione dell’ attività elettrica atriale può rendersi responsabile di improvvise bradicardie o addirittura brevi arresti cardiaci. Il pacemaker può rappresentare un valido supporto in questi pazienti.
  • Malattia del nodo del seno: tipica dell’ anziano, secondaria ad un invecchiamento del sistema di conduzione cardiaca.
  • Blocco atrioventricolare: tipico dell’anziano, esistono però anche forme congenite.

Quando la bradicardia è secondaria ad una causa transitoria e removibile (abuso di farmaci, infarto del miocardio, squilibri elettrolitici..) può essere necessario un pacemaker temporaneo posizionato per via femorale da rimuovere alla risoluzione del quadro clinico.

Pacemaker e vita quotidiana: quali sono i comportamenti da evitare

Grazie ai notevoli progressi tecnologici degli ultimi anni, i pazienti portatori di pacemaker possono condurre una vita assolutamente normale, senza particolari limitazioni. 

Esistono tuttavia alcuni comportamenti da evitare.

  • Attività fisica o sessuale: è possibile riprendere l’attività fisica e/o sessuale dopo avere concluso il periodo di convalescenza. Sarà buona norma evitare tutte quelle attività fisiche violente che prevedono traumi, urti o scontri, condizioni che possono potenzialmente danneggiare i cateteri o il generatore. Si sconsiglia, soprattutto nel primo mese, di sollevare il braccio sinistro oltre i 90° (ad es. come a voler prendere oggetti su uno scaffale, preferire l’altro braccio) al fine di evitare trazione e dislocamento degli elettrocateteri.
  • Viaggi: è possibile viaggiare senza limitazioni, basta qualche accorgimento ed il benestare del medico.
  • Sistemi di sicurezza aeroportuali, banche o uffici postali: prima di attraversare il varco di sicurezza si consiglia di informare il personale di sorveglianza di essere portatore di pacemaker mostrando il tesserino di identificazione (rilasciato dal centro impiantatore al momento della dimissione). Si consiglia di attraversare il varco lentamente, avendo cura di allontanarsi in caso di malessere e/o accelerazione della frequenza cardiaca. 

Controllo di sicurezza manuale in paziente portatore di pacemaker.

  • Guidare autoveicoli: è possibile riprendere la guida dopo almeno una settimana dell’impianto di un pacemaker. Essere portatore di pacemaker non esula dall’ indossare la cintura di sicurezza durante la guida. Il rischio che la cintura di sicurezza possa danneggiare il pacemaker è assolutamente trascurabile.
  • Esecuzione di TAC, radiografie o altri sistemi diagnostici che prevedono raggi X o ultrasuoni (ecografie): non sono previste limitazioni.
  • Tecar terapia o altre metodiche a generazione di calore: nessuna limitazione, evitare apposizione diretta sulla cassa del generatore.
  • Risonanza Magnetica: molti dei moderni pacemaker sono risonanza magnetica compatibili. Tale compatibilità non è assoluta, pertanto è bene consultare il proprio cardiologo di fiducia per la verifica della compatibilità tra il tipo di pacemaker e il tipo di risonanza magnetica che si intende praticare. Spesso alcuni pacemaker richiedono una programmazione pre e post risonanza magnetica.
  • Campi magnetici esterni: nella maggior parte dei casi, i campi energetici elettromagnetici generati dai comuni dispositivi elettrici sono limitati e deboli e non influiscono sul funzionamento del dispositivo cardiaco ma apparecchiature elettriche con un campo energetico più forte, quali ad esempio grosse saldatrici, grossi martelli pneumatici o motoseghe a benzina, possono produrre interferenze. 

Gli elettrodomestici in buone condizioni non interferiscono con il pacemaker.

In particolare si può fare uso di computer, cellulari, asciugacapelli, apparecchi elettrici, radio, televisione, stereo, coperte elettriche, aspirapolvere, stufette elettriche.

  • Procedure odontoiatriche: sono ammesse senza alcun tipo di precauzione procedure ortodontiche che prevedono l’utilizzo di trapani o sonde ad ultrasuoni per l’igiene orale e radiografie del cavo orale.

Molte altre procedure mediche possono essere eseguite in sicurezza con l’adozione di specifiche precauzioni da parte del medico volte ad evitare potenziali problemi di funzionamento del dispositivo o interferenze:

  • Elettrocauterizzazione
  • Elettrolisi
  • Defibrillazione esterna e cardioversione in elezione
  • Radioterapia ad alta energia
  • Ossigenoterapia iperbarica (HBOT)
  • Litotrissia
  • Ablazione a radiofrequenza
  • Terapia a ultrasuoni
  • Stimolazione elettrica nervosa transcutanea (TENS)
  • Circuiti di trasmissione per apparecchi acustici

Quanto dura un pacemaker?

La durata di un pacemaker è molto variabile. Dipende essenzialmente dalla frequenza di utilizzo e dai parametri elettrici di stimolazione. Maggiore è la compromissione dell’attività elettrica cardiaca spontanea, maggiore sarà la necessità di attivazione del pacemaker e di conseguenza, minori saranno i tempi di durata del generatore. 

In linea di massima, la durata di un pacemaker può variare da un minimo di 5 a un massimo 10-12 anni. In caso di scarica bisogna ricorrere alla sostituzione chirurgica del solo generatore, senza alcun tipo di intervento sui cateteri. 

Tale intervento è molto più rapido (in media 30 minuti) e tollerato rispetto al precedente, infatti non richiede  allettamento e immobilizzazione post impianto. 

La sostituzione del pacemaker viene effettuata in regime di ricovero mediante un’incisione della pelle in corrispondenza del vecchio dispositivo. Si procede con l’estrazione del pacemaker e l’impianto del nuovo dispositivo che verrà collocato nella tasca sottocutanea. 

Gli elettrocateteri vengono sostituiti solo se mostrano qualche segno di malfunzionamento.

Quando effettuare i controlli medici?

Il paziente dopo la dimissione effettuerà in genere un controllo a 7 giorni per verificare le condizioni della ferita chirurgica, l’evoluzione del processo di cicatrizzazione e la funzionalità del dispositivo. 

A seguire si consiglia un controllo strumentale ogni 6-8 mesi. Durante questi controlli sarà testata la funzionalità del dispositivo e lo stato di carica della batteria.

Contatta l’esperto in merito a questo argomento.

 

Dott. Andrea Antonio Papa
Cardiologo Aritmologo, esperto in diagnosi e terapia dei disturbi del ritmo cardiaco

Dirigente Medico I livello
UOC Cardiologia e UTIC
Università della Campania L. Vanvitelli
AORN dei Colli – Ospedale Monaldi
Napoli