Definizione di infarto miocardico

L’infarto miocardico acuto è ancora oggi la più frequente patologia cardiovascolare e la principale causa di morte improvvisa nell’adulto, nonostante gli enormi progressi ottenuti nel trattamento medico ed interventistico. 

La mortalità per cardiopatia ischemica rappresenta infatti circa il 12% di tutte le morti con una prevalenza ed incidenza che aumenta con l’aumentare dell’età.

Il sesso femminile appare proporzionalmente meno coinvolto e ad un’età più avanzata rispetto  a quello maschile. A causa del maggiore uso di stupefacenti e delle sbagliate norme comportamentali l’incidenza anche in età giovanile (< 45 anni) risulta sempre in progressivo aumento.

 

Pillole di cardiologia Oggi

L’infarto miocardico giovanile rappresenta un campo ancora poco indagato ma richiede grande attenzione in quanto le cause, le caratteristiche, il risvolto sociale e psicologico dei pazienti giovani con sindrome coronarica acuta è spesso molto differente dai pazienti più anziani. In tale sottogruppo (uomini < 45 anni e donne < 50 anni), va effettuata una ricerca importante dei fattori di rischio atero-trombotici e va esteso uno screening più precoce ed accurato ai familiari di primo grado.

 

Ma cosa si intende precisamente per infarto del miocardio? Quali sono le sue cause ed esiste un modo efficace per prevenirne un attacco? Non sempre tali interrogativi sono chiari a tutti, soprattutto ai soggetti affetti.

Cosa determina un infarto del miocardio?

L’infarto miocardico acuto (anche conosciuto come infarto cardiaco o più banalmente attacco di cuore) e l’angina instabile rappresentano quelle che sono scientificamente chiamate sindromi coronariche acute.

Esse sono determinate da una riduzione o interruzione improvvisa dell’afflusso di sangue in una zona specifica del cuore. Anche il cuore infatti come tutti gli organi ha bisogno di un apporto costante di sangue per poter contrarsi correttamente e tale apporto è fornito dalle arterie coronariche (coronarie). 

La normale circolazione cardiaca è garantita nella maggior parte dei soggetti da 3 coronarie principali: arteria discendente anteriore (arteria interventricolare anteriore, IVA), arteria circonflessa e arteria coronaria destra. Da ognuna di esse si dipartono vari rami arteriosi per raggiungere tutte le porzioni del cuore (atrii e ventricoli).

A determinare l’infarto miocardico è nella maggior parte dei casi una placca aterosclerotica (vedi aterosclerosi).

La rottura di una di queste placche o la sua crescita eccessiva determinano una occlusione acuta parziale o totale del lume della coronaria, determinando appunto una ischemia acuta (sofferenza per mancanza di ossigeno e sostanze nutritive) a livello del territorio miocardico irrorato da quel vaso.

I fattori predisponenti l’aterosclerosi sono: la familiarità per cardiopatia ischemica, il fumo di sigaretta, il diabete mellito, l’ipertensione arteriosa, l’ipercolesterolemia LDL e ipertrigliceridemia noti anche come fattori di rischio cardiovascolare. 

In una percentuale di casi notevolmente più bassa l’infarto del miocardio non è invece legato alla placca aterosclerotica, ma bensì a processi trombotici improvvisi legati a caratteristiche specifiche del paziente (vedi trombofilia), a spasmi coronarici, o a dissezioni spontanee coronariche (un vero e proprio slaminamento del vaso coronarico).

Sintomatologia: come si presenta l’infarto acuto?

Spesso i nostri pazienti ci chiedono quali siano i sintomi dell’infarto e come sia possibile riconoscerli, per evitare di confonderli con altre manifestazioni dolorose toraciche non cardiache che rappresentano certamente la più frequente causa di dolore toracico.

Dal punto di vista clinico l’infarto miocardico può avere svariate presentazioni. La più frequente è sicuramente il dolore toracico, classicamente retrosternale (al centro del petto), oppressivo, mal delimitabile, che si irradia al braccio sinistro o al giugulo (gola).

Il paziente spesso riferisce la sensazione di sentire un peso sul petto, come un mattone appoggiato sul torace, associato spesso all’impressione di dispnea (fame d’aria), sudorazione algida e malessere generale.

Tuttavia in alcuni pazienti la localizzazione del dolore può essere diversa, emitorace destro, epigastrio (bocca dello stomaco), mascelle e addome alto.

In una minoranza dei casi, l’infarto miocardico può non mostrare alcun sintomo o insorgere direttamente con un evento aritmico fatale (tachicardia vetricolare/fibrillazione ventricolare/arresto cardiaco) e sono purtroppo quei casi che insorgono spesso come morte improvvisa.

Diagnosi: quali esami sono necessari per scoprire se davvero si tratta di infarto?

La diagnosi è basata sull’elettrocardiogramma (ECG), sul dosaggio degli enzimi cardiaci e può essere coadiuvata dall’ecocolordoppler cardiaco (ecocardiogramma, ecocuore).

L’elettrocardiogramma permette di evidenziare delle modifiche significative del tratto ST (vedi sezione ECG) distinguendo l’infarto STEMI (che solitamente è dovuto ad una occlusione completa della coronaria), forma più grave e che necessita di una rivascolarizzazione rapida (< 90 min), da una forma NSTEMI, legato ad una subocclusione critica del lume vasale  che può essere trattato salvo casi gravi tra le 24-72 h.

In caso di infarto STEMI è invece necessario iniziare immediatamente terapia medica ed inviare il paziente alla rivascolarizzazione (esame coronarografico).

Se invece si tratta di NSTEMI è necessario confermare la diagnosi con enzimi cardiaci ed eventualmente ecocolordoppler cardiaco. Gli enzimi cardiaci sono dei marcatori di danno miocardico, proteine che provengono dalla morte delle cellule miocardiche conseguente all’ischemia prolungata e sono la troponina e CK – MB massa.

Tuttavia il riscontro di tali marcatori elevati può anche dipendere da altre cause che andrebbero escluse ove possibile come aritmie, manovre interventistiche, problemi renali e respiratori. Con l’ecodoppler invece è possibile evidenziare zone miocardiche a ridotta contrattilità sempre legate all’insulto ischemico prolungato che stordisce il muscolo miocardico. 

Trattamento di un infarto miocardico

Il trattamento si divide in una terapia medica ed in una strategia riperfusiva (ossia ripristinare il flusso di sangue nella zona interessata della coronaria).

La terapia medica si divide in:

  • terapia antischemica e del dolore con morfina, betabloccanti e nitroderivati;
  • terapia antitrombotica con duplice terapia antipiastrinica associata ad anticoagulante come eparina e simili.

La strategia riperfusiva invece è affidata nella stragrande maggioranza dei casi ad  una coronarografia di urgenza ed all’angioplastica percutanea. (vedi sezione dedicata) 

Nei casi in cui non è possibile inviare il paziente nei tempi consentiti ad effettuare una coronarografia d’urgenza si può effettuare terapia con fibrinolitico (trombolisi) o nei casi in cui non è tecnicamente possibile effettuare un’ angioplastica si può pensare alla rivascolarizzazione chirurgica mediante bypass aortocoronarico.

Nonostante gli innumerevoli passi avanti ottenuti negli ultimi anni grazie all’avvento dell’angioplastica percutanea, appare fondamentale cercare di prevenire l’insorgenza dell’infarto acuto del miocardio.

Questo è possibile  riconoscendo i pazienti più a rischio e trattandoli con le più corrette norme comportamentali e dietetico-alimentari.

L’astensione del fumo di sigaretta, una dieta sana ed equilibrata, attività fisica di tipo aerobico oltre ai controlli cardiologici di routine che possono evidenziare fattori di rischio misconosciuti (ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, diabete mellito e familiarità).

Prognosi: cosa succede dopo che un paziente ha avuto un infarto del miocardio?

L’occlusione coronarica determina ischemia acuta che successivamente si trasforma in necrosi miocardica (morte e degenerazione cellulare, sostituzione con tessuto fibroso) che purtroppo rappresenta un fenomeno irreversibile.

Il tessuto miocardico cicatrizzato è ormai perduto e anche successivi trattamenti non possono ripristinarlo. Il grado e la severità della necrosi dipendono dalla rapidità della diagnosi e del trattamento, dall’arteria coinvolta e dalle caratteristiche di base del paziente. Ovviamente maggiore sarà l’estensione della zona necrotica peggiore sarà la prognosi.

Dopo un infarto del miocardio è possibile continuare ad avere una vita normale?

Questa è una delle domande che più si pongono i pazienti.

Ovviamente questo dipende dalla severità dell’infarto e dai reliquati che esso determina in termini di disfunzione del muscolo miocardico.

Solitamente quanto più rapido ed efficace è il trattamento tanto più piccolo sarà il danno e tanto più normale sarà la qualità della vita dopo l’evento acuto. 

In ogni caso anche quando il danno risulterà più rilevante grazie alle attuali terapie mediche e ad un corretto follow up del paziente si riesce nella maggior parte dei casi a garantire una buona qualità della vita. Ovviamente l’attività sportiva e lavorativa saranno valutate caso per caso e la terapia medica sarà assolutamente necessaria anche nei mesi successivi indipendentemente dal risultato dell’angioplastica.

Il concetto del paziente cardiopatico è notevolmente cambiato negli anni ed oggi dipende notevolmente da quello che il paziente percepisce della sua patologia.

Ciò nonostante è fondamentale spiegare a tutti i pazienti ischemici che il passo più importante è rimanere sempre sotto controllo e dopo un evento acuto rispettare bene quelle che sono oggi le norme di prevenzione secondaria per evitare il ripresentarsi dell’evento. 

Conclusioni

L’infarto del miocardio è una condizione clinica determinata da una occlusione/subocclusione di una delle coronarie con conseguente assenza di flusso sanguigno in uno dei segmenti cardiaci. Il sintomo principale è il dolore toracico.

La diagnosi è affidata all’elettrocardiogramma, dosaggio degli enzimi cardiaci ed eventualmente ecocolordoppler cardiaco.

Il trattamento è rappresentato dalla terapia medica più rivascolarizzazione in tempi brevi. La causa principale è l’aterosclerosi, ma non è ancora noto perché alcune placche aterosclerotiche determinano rottura e quindi infarto miocardico.

Non è possibile prevedere l’evento ma si possono attenzionare i pazienti con maggiore rischio (rischio cardiovascolare), i quali meritano maggiore accuratezza medica e diagnostica.

Contatta l’esperto in merito a questo argomento.

 

Dott. Mario Crisci
Cardiologo Emodinamista, esperto in diagnosi e terapia della cardiopatia ischemica

Dirigente Medico I livello
UOC Cardiologia interventistica
AORN dei Colli – Ospedale Monaldi
Napoli