Cosa è un leak paravalvolare?

 

Il leak paravalvolare è una condizione in cui una protesi valvolare (mitralica o aortica) impiantata nel cuore con un precedente intervento chirurgico si distacca parzialmente dalla sua sede, anche di soli pochi millimetri. 

L’incidenza del leak paravalvolare è di circa il 17% su tutte le valvole protesiche impiantate, incluse le condizioni in cui si ha un lieve o non significativo rigurgito attraverso il difetto, e per la maggior parte dei casi interessa la valvola mitralica.

È un evento di non raro riscontro all’esame ecocardiografico, ed è una condizione che diventa sintomatica nel 2-3% dei pazienti con valvole protesiche, che necessitano quindi di un trattamento.

 

Da cosa è provocato un leak paravalvolare? Che sintomatologia determina?

 

Le cause possono essere date da problemi di tipo tecnico, come lo sviluppo di pressioni o forze di trazione elevate sulla protesi valvolare in seguito all’intervento chirurgico, da determinate condizioni anatomiche dell’anello della valvola (presenza di calcificazioni) o da un’infezione (endocardite batterica) sulla protesi.

Il leak paravalvolare può determinare principalmente rigurgito valvolare mitralico o aortico, con possibili conseguenze emodinamiche: scompenso cardiaco (dispnea, edemi periferici, oliguria); ipertensione polmonare; endocardite; fibrillazione atriale, in particolare da rigurgito mitralico per lo sforzo meccanico a cui è sottoposto l’atrio sinistro. 

Nei leaks che invece presentano una limitata estensione, un’altra condizione molto importante che si potrebbe determinare è l’emolisi, dove il rigurgito si verifica in uno spazio ristretto che causa la rottura dei globuli rossi e ha come conseguenze l’anemia severa e itterizia. 

In cosa consiste la diagnosi di un leak paravalvolare?

 

La diagnosi viene effettuata attraverso il controllo ecocardiografico transtoracico e, se rilevate variazioni funzionali, attraverso il TEE (ecocardiografia transesofagea). 

Esiste un trattamento per il leak paravalvolare?

 

Il trattamento di prima scelta per la chiusura del leak paravalvolare è il re-intervento chirurgico, ma non sempre è possibile procedere chirurgicamente sostituendo la valvola o risuturandola perché in molti casi i pazienti sono fragili, già sottoposti a plurimi interventi chirurgici e spesso affetti da altre patologie, presentando quindi un rischio chirurgico maggiore.

Soprattutto quando il rischio operatorio risulta essere troppo elevato, il leak paravalvolare può essere chiuso tramite un intervento per via percutanea, attraverso una procedura transcatetere.

L’obiettivo dell’intervento è quello di posizionare un dispositivo a livello del leak e quindi del distacco tra l’anello e la protesi valvolare impiantata chirurgicamente.  

Il primo e unico dispositivo trans catetere dedicato e progettato specificatamente per la chiusura dei leaks paravalvolari aortici e mitralici di valvole cardiache biologiche o meccaniche impiantate chirurgicamente è l’Occlutech Paravalvular Leak Device. 

È un dispositivo costituito da due dischi autoespandibili realizzati tramite una trama metallica intrecciata di Nitinol, di forma caratteristica introflessa verso la parte centrale per non interferire con la funzionalità valvolare. Integrati nei rispettivi dischi dell’occlusione, due sottili patches in PET permettono di realizzare la chiusura istantanea della deiscenza paravalvolare dopo l’impianto del dispositivo, con successiva e rapida endotelizzazione. 

Due marcatori radiopachi in oro posizionati sul disco distale facilitano la localizzazione e l’identificazione della posizione del dispositivo durante e dopo l’impianto.  Il dispositivo è rivestito in biossido di titanio, che garantisce una maggiore biocompatibilità. 

Quali caratteristiche può avere un leak paravalvolare? tutte le forme sono “operabili” con procedura trascatetere percutanea?

I leaks paravalvolari possono avere differenti forme (circolare, ovale, a mezzaluna) così come può variare il tragitto (parallelo, perpendicolare, serpiginoso) attraverso il quale si va a passare il difetto con il catetere durante la procedura percutanea per poi posizionare il dispositivo. 

Per questo motivo Occlutech Paravalvular Leak è disponibile in un ampio range di misure sia nella geometria rettangolare dei dischi, indicata ad esempio per i leaks a forma di mezzaluna, che nella geometria quadrata, indicata ad esempio per i leaks circolari. Entrambe le tipologie di occlusori, quadrati e rettangolari, possono inoltre avere due tipologie di connessione tra i due dischi (“twist” o “waist”), consentendo di poter scegliere il giusto dispositivo a seconda delle necessità cliniche o procedurali. 

Il dispositivo può essere introdotto attraverso un cateterismo trans-venoso o arterioso (a seconda del sito di applicazione), utilizzando quindi una tecnica minimamente invasiva transcatetere, oppure per mezzo di cateterismo cardiaco apicale tramite accesso chirurgico (approccio transapicale). 

L’intervento percutaneo di chiusura del leak paravalvolare è sempre eseguito con un controllo ecocardiografico trans-esofageo 2D/3D e fluoroscopico, in anestesia generale. 

Chiusura dei leak aortici

L’approccio per la chiusura dei leaks paravalvolari dipende sia dal tipo di valvola in cui è presente il difetto, se mitralica o aortica, ma anche dalla posizione in cui si trova il difetto stesso. 

L’approccio interventistico per la chiusura di un leak aortico può essere: retrogrado trans – aortico (con accesso da arteria femorale o succlavia); transfemorale anterogrado transettale (con accesso dalla vena femorale, si arriva in atrio destro per poi effettuare una puntura a livello del setto interatriale per passare con il catetere in atrio sinistro fino a sondare il leak); transapicale (tramite chirurgia mini-invasiva).  

Chiusura dei leak mitralici

Per quanto riguarda il leak mitralico l’approccio interventistico può essere: transfemorale retrogrado aortico (arterioso); transfemorale anterogrado transettale (con accesso dalla vena femorale, si arriva in atrio destro per poi effettuare una puntura a livello del setto interatriale per passare con il catetere in atrio sinistro fino a sondare il leak); transapicale (tramite chirurgia mini-invasiva).

La selezione del dispositivo della misura corretta viene effettuata durante l’impianto tramite il TEE 2D/3D e, al termine della procedura, si verifica che non ci siano interferenze con la protesi valvolare o un rigurgito residuo.  

 

 

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Dott.ssa Chiara Schintu

Field Techinical Specialist Occluteh Italia