Si definisce embolia polmonare una patologia caratterizzata dalla presenza di materiale (un embolo) ostruente il flusso a livello delle arterie polmonari o delle loro diramazioni. Tale materiale solitamente è rappresentato da un trombo originatosi in altra sede e portato in questo territorio dal flusso di sangue delle sezioni destre cardiache.
Indice
Definizione
Gli emboli sono generalmente dovuti a trombi, sebbene in casi rari possa essere invece rappresentato da grasso (derivante da fratture ossee di grosse dimensioni con rilascio in circolo del materiale contenuto nel midollo osseo), vegetazioni batteriche (derivanti in genere da processi infettivi a carico della valvola tricuspide che divide atrio e ventricolo destro) oppure bolle di gas.
Com’è noto, la nostra circolazione sanguigna è rappresentata da due circuiti in serie. Nella grande circolazione (camere sinistre) il sangue ossigenato proveniente dai polmoni raggiunge il cuore sinistro ed attraverso l’aorta, giunge agli organi periferici e fornisce nutrimento a questi attraverso i capillari; da qui entra nel circolo venoso che lo riporta alle camere cardiache destre, dapprima in atrio e quindi in ventricolo; qui inizia la piccola circolazione, ovvero quella che porta il sangue non ossigenato ai polmoni perché possa riossigenarsi attraverso le arterie polmonari.
Nei pazienti con tromboembolia polmonare si verifica la formazione di trombi nelle vene periferiche, nella maggior parte a carico delle vene degli arti inferiori, più raramente nelle vene degli arti superiori o nelle vene degli organi addominali.
Attraverso il circolo venoso questi trombi possono raggiungere il cuore destro e da qui incunearsi nelle arterie polmonari, determinando gradi variabili di ostruzione, in base alla gravità dell’occlusione e al tipo di vasi coinvolti (ad esempio, sarà più grave una forma che coinvolge entrambe le arterie polmonari principali di una in cui è coinvolta ed ostruita un’arteria polmonare secondaria (ad es. arteria polmonare lobare).
Le conseguenze di questa ostruzione sono un peggioramento degli scambi gassosi nei polmoni, con conseguente diminuzione dei livelli di ossigeno ematici e un sovraccarico di pressione nelle arterie polmonari a monte dell’ostruzione e di conseguenza nel ventricolo e nell’atrio destro (che si traduce in termini pratici in una dilatazione di queste porzioni).
Sintomi
Una patologia subdola in molti casi, come si presenta clinicamente?
I sintomi dell’embolia polmonare sono i più vari, spesso piuttosto chiari e delineati, in altri casi molto sfumati, rendendo la diagnosi talvolta molto complicata. Il sintomo principale è l’affanno (in termini medici dispnea), con un esordio più o meno improvviso. Può inoltre essere presente dolore toracico, che può essere sia sfumato, gravativo, localizzato dietro lo sterno (mimando in parte il dolore dell’infarto o ischemia miocardica) sia invece più localizzato, puntorio. Può inoltre verificarsi tosse ed emottisi, ovvero l’espulsione di sangue con la tosse.
In alcuni casi all’esordio può esserci uno svenimento, legato a fasi transitorie o prolungate di bassa pressione arteriosa, sino a quadri di vero e proprio collasso cardiocircolatorio. Hanno inoltre valore, specie per la diagnosi, i sintomi associati, quali ad esempio la presenza di una trombosi venosa profonda e/o di una tromboflebite a carico delle vene degli arti inferiori o meno spesso superiori (arto caldo, gonfio, dolente specie in corrispondenza della vena interessata).
Diagnosi
Come detto in precedenza, la diagnosi di embolia polmonare può risultare in alcuni casi assolutamente difficile. Elementi di sospetto saranno innanzitutto anamnestici, per la presenza di fattori di rischio associati al tromboembolismo quali prolungata immobilizzazione, recenti fratture, allettamento, familiarità per tromboembolismo o pregressi eventi, assunzione di terapia anticoncezionale nelle donne, presenza di un cancro; tuttavia un’embolia polmonare può anche verificarsi in assenza di questi fattori di rischio.
In presenza di sospetto di trombosi venosa profonda e paziente con sintomi suggestivi di tromboembolia polmonare il passaggio successivo è un prelievo di sangue per la valutazione del D-dimero, un particolare marcatore di eventi trombotici. Se i livelli di questo marcatore non sono significativamente aumentati un’embolia polmonare è estremamente improbabile, non è tuttavia vero il contrario, ovvero elevati livelli di D-dimero nel sangue non significano matematicamente trombosi venosa profonda e/o embolia polmonare, per quanto un severo aumento possa essere molto suggestivo.
Altri elementi concorrono a favorire la diagnosi. Un prelievo di sangue arterioso eseguito con puntura dell’arteria radiale (emogasanalisi) segnalerà particolari alterazioni dell’ossigenazione del sangue (ipossia con alcalosi metabolica) che è tipica, anche se non specifica, dell’embolia polmonare. Un ecocolordoppler degli arti inferiori e/o superiori potrà evidenziare la presenza di una trombosi venosa profonda. La radiografia del torace permette spesso di escludere altre patologie (ad esempio una polmonite, un versamento, uno pneumotorace o una massa polmonare).
Passo fondamentale è rappresentato dalla valutazione cardiologica con ECG ed ecocardiogramma.
L’ECG non dà elementi di diagnosi certa come nell’infarto, ma la presenza di alcune alterazioni peculiari di “sofferenza” del ventricolo destro può essere un ulteriore indizio.
Similmente, l’ecocardiogramma raramente permette una diagnosi certa (nei casi, generalmente molto gravi, in cui è possibile visualizzare trombi nelle camere cardiache destre e/o nell’arteria polmonare principale), tuttavia può evidenziare segni molto suggestivi di disfunzione e ingrandimento delle camere ventricolari destre, rigurgito severo della valvola tricuspide (da cui si può stimare un importante aumento delle pressioni nelle arterie polmonari), dilatazione della vena cava inferiore etc. nel contesto di una normale funzionalità delle camere cardiache sinistre (escludendo quindi un infarto miocardico, uno scompenso cardiaco etc).
La diagnosi di certezza si ottiene con la TAC del torace con mezzo di contrasto, che permette di analizzare i vasi arteriosi polmonari e quindi evidenziare eventuali difetti di riempimento di questi, suggestivi appunto di ostruzione da parte di emboli. Un’alternativa alla TAC, oggi meno utilizzata, ma da prendere in considerazione in particolari pazienti (ad esempio pazienti con insufficienza renale o allergia al mezzo di contrasto) è la scintigrafia ventiloperfusoria, un esame di medicina nucleare in cui si somministra un tracciante radioemittente per via ematica ed un per via inalatoria.
Trattamento
La terapia cardine delle forme di tromboembolia polmonare di non particolare gravità (ovvero con normalità della pressione arteriosa) è quella di tipo anticoagulante, con farmaci che inibiscono il processo di coagulazione del sangue e la formazione della fibrina. Tali farmaci inibitori della coagulazione, detti appunto anticoagulanti, possono essere somministrati per via endovenosa (eparina non frazionata), sottocutanea (eparine a basso peso molecolare, quali l’Enoxaparina – nome commerciale: Clexane – e il Fondaparinux – nome commerciale: Arixtra) oppure per via orale (Coumadin e nuovi inibitori orali della coagulazione, cosidetti NAO).
Un capitolo a parte è invece rappresentato dalle forme gravi, quelle cioè caratterizzate da severa ipotensione, collasso circolatorio e shock. Queste forme, ad elevata mortalità, vanno trattate in emergenza innanzitutto con l’assistenza rianimatoria del caso, e poi con terapia trombolitica.
La trombolisi è un trattamento farmacologico endovenoso in cui vengono somministrati farmaci con potente attività di dissoluzione dei trombi, quali la streptochinasi e l’alteplase, (i farmaci anticoagulanti i quali inibiscono soltanto il formarsi di ulteriori trombi); sono farmaci molto efficaci ma purtroppo gravati da un elevato rischio di effetti collaterali di tipo emorragico, motivo per cui si adoperano soltanto in contesti di estrema urgenza.
Laddove il trattamento trombolitico risultasse inefficace o fosse improponibile per un elevatissimo rischio emorragico del paziente, esistono strategie di tipo chirurgico (embolectomia) oppure percutaneo trans-catetere (trombectomia reolitica, con una tecnica simile a quella di una coronarografia) per la rimozione meccanica di questi grossi trombi che tuttavia è purtroppo appannaggio di pochi centri di elevata specializzazione.
E’ importante sottolineare che in pazienti con un episodio di tromboembolia polmonare di prima insorgenza e senza un’apparente causa scatenante andrà sempre ricercata la presenza di un cancro occulto, specialmente se non c’è evidenza di una trombosi venosa degli arti inferiori.
Prognosi
La maggior parte delle embolie polmonari presenta, di per sé, una prognosi benigna se il quadro clinico viene riconosciuto in tempo e non è particolarmente complicato, anche se ovviamente è dipendente dalle condizioni cliniche che hanno determinato la tromboembolia. I fattori importanti nello stabilire la prognosi includono le dimensioni dell’embolo o degli emboli, il numero e il tipo di arterie polmonari ostruite (rami principali vs. lobari vs. sublobari) e gli effetti sulla capacità del cuore destro di pompare sangue.
Il discorso è diverso per le forme gravi, cosiddette massive, per fortuna meno frequenti, che esordiscono con collasso emodinamico e che purtroppo presentano ancora oggi un’elevata mortalità e morbidità. Va ricordato che purtroppo l’embolia polmonare è una causa spesso misconosciuta di morte improvvisa.
Prevenzione
Come si può prevenire la tromboembolia polmonare?
La prevenzione è possibile ovviamente solo per quelle forme che hanno come causa una trombosi venosa profonda.
Per la prevenzione dell’embolia polmonare è fondamentale evitare immobilizzazioni prolungate in quanto la stasi venosa favorisce la formazione di trombi nelle vene degli arti inferiori. Nei soggetti a rischio potrà essere anche consigliato l’utilizzo della calza elastica a pressione specifica.
La prevenzione assume particolare rilevanza nei soggetti ospedalizzati, soggetti a immobilizzazione prolungata, con problematiche ortopediche (es. fratture) etc. In tali casi, oltre all’importanza, nei limiti delle possibilità, della mobilizzazione articolare, andrà considerata l’opportunità di praticare terapia anticoagulante di tipo profilattico generalmente per via sottocutanea.
Come gestire il trattamento? Quando sospendere la terapia anticoagulante?
Per quanto riguarda la prevenzione delle recidive, l’aspetto più importante è la durata della terapia anticoagulante orale dopo la risoluzione della fase acuta. Questo dipende innanzitutto dall’eventuale rimozione della causa scatenante (ad esempio, l’immobilizzazione, la terapia anticoncezionale o un tumore in fase attiva): in caso positivo, la terapia può essere sospesa dopo 3-6 mesi, mentre in soggetti che non presentano un fattore causante chiaro – oppure in cui questo non è rimuovibile – la terapia anticoagulante orale deve proseguire in maniera cronica.
E’ in ogni caso buona norma che i pazienti con un primo episodio di embolia polmonare o comunque di trombosi venosa profonda siano sottoposti a una valutazione specialistica presso un centro di studio dell’emostasi e trombosi. Va infine citato il ruolo di particolari dispositivi, detti filtri, che possono essere posizionati nella vena principale dell’addome.
Questo filtro può essere impiegato in caso di emboli ricorrenti, nonostante la terapia anticoagulante, oppure se la terapia anticoagulante non può essere impiegata, o se questi farmaci sono causa di sanguinamento eccessivo. Poiché, in genere, i coaguli di sangue partono dagli arti inferiori o dalla pelvi, il filtro ne evita il passaggio all’arteria polmonare.
Contatta l’esperto in merito a questo argomento.
Dott. Fabio Magliulo
Cardiologo Emodinamista, esperto in diagnosi e terapia della cardiopatia ischemica
Dirigente Medico I livello
Asl Napoli 1
UOC Cardiologia
Ospedale San Giovanni Bosco
Napoli
