Lo scompenso cardiaco (detto anche insufficienza cardiaca) rappresenta una delle condizioni cliniche più comuni in Italia interessando circa l’1% della popolazione generale (su 60 milioni di abitanti circa 600000 persone ne sono affette).
Dopo i 75 anni circa 15 persone su 100 possono soffrire di questa specifica condizione. 

In alcuni casi molto gravi si parla di insufficienza cardiaca avanzata. In questa condizione, si hanno sintomi anche a riposo e talvolta anche a letto pur avendo ottimizzato  tutte le terapie farmacologiche possibili (cioè attraverso l’uso di farmaci in compresse e infusioni endovenose). 

In questi casi si può ricorrere a terapie definite non farmacologiche. 

Una delle terapie non farmacologiche dell’insufficienza cardiaca  è l’impianto di un dispositivo di assistenza ventricolare definito con il termine VAD (dall’inglese Ventricular Assist Device).

Cos’è il VAD (Ventricular Assist Device) e come funziona?

Il dispositivo di assistenza meccanica al circolo, VAD (Ventricular Assist Device), è una pompa che si impianta all’interno del corpo mediante un intervento cardiochirurgico che aiuta il cuore, gravemente malato, a pompare il sangue ai vari organi del corpo. 

Negli anni si sono succedute diverse tecnologie. Oggi i vari tipi di VAD funzionano come una pompa ausiliaria che genera un flusso continuo di sangue che viene prelevato dal ventricolo malato e pompato grazie ad una turbina in aorta  o in arteria polmonare. 

L’aorta è il vaso di grandi dimensioni che trasporta il sangue dal cuore al resto del corpo; l’arteria polmonare è il vaso che porta il sangue dal cuore ai polmoni affinché possa essere ossigenato.  

Il ventricolo malato ed aiutato dal VAD può essere quindi, sia il ventricolo destro sia il ventricolo sinistro. 

Nella stragrande maggioranza dei casi, si impianta nel ventricolo sinistro ( L- VAD da left = sinistra – dall’inglese) ma può essere impiantato anche nel ventricolo destro (R-VAD da right = destra) o in entrambi i ventricoli (Bi-VAD). 

Il VAD è alimentato da batterie che sono collegate attraverso un cavo che fuoriesce dall’addome (chiamato in inglese “driveline”). 

Il cavo serve anche a collegare il VAD ad un piccolo computer (controller) che ne monitora i parametri. Un particolare tipo di VAD ha invece il cavo che  fuoriesce da dietro l’orecchio. 

Di quest’ultimo modello sono già stati impiantati alcuni VAD che hanno doppia alimentazione, sia con cavo che wireless (senza fili).  

Le batterie ed il controller si portano con sé all’interno di una piccola valigetta del peso di circa 1,5 Kg. 

Chi sono i pazienti che possono beneficiare di questi apparecchi?

In genere i pazienti con insufficienza cardiaca avanzata che non rispondono più (oppure che non ha mai risposto) ai trattamenti precedentemente impiegati sia farmacologici che non farmacologici (resincronizzatori elettrici, mitraclip, rivascolarizzazione delle arterie coronarie).

I pazienti che necessitano dell’impianto di un VAD sono gli stessi pazienti che molto spesso (ma non sempre) hanno indicazione ad essere sottoposti al trapianto di cuore. 

Ci sono almeno tre tipologie di pazienti a cui può essere proposto l’impianto di L-VAD: 

  • Pazienti in lista di trapianto di cuore, nell’attesa del trapianto per evitare episodi di scompenso e preservare gli organi facendo arrivare un giusto apporto di sangue (strategia di ponte al trapianto).
  • Pazienti che non possono essere messi in lista di trapianto di cuore per diversi motivi (primo fra tutti l’età) e che avrebbero una scarsa aspettativa di vita con la sola terapia medica (strategia di destinazione).
  • Pazienti che potrebbero accedere alla lista di trapianto cardiaco ma che non hanno le caratteristiche idonee a causa di un’aumentata pressione all’interno delle arterie polmonari (strategia di ponte alla candidatura al trapianto cardiaco).

In altri casi un VAD può essere impiegato per un periodo di tempo breve (ore o giorni) per mettere a riposo il cuore dopo un evento acuto (ad esempio dopo una miocardite).

È stato visto che con i nuovi dispositivi la sopravvivenza nei primi due anni si avvicina di molto al trapianto di cuore. 

Il trapianto di cuore rimane ancora la migliore terapia per i pazienti con insufficienza cardiaca ma è fortemente limitato sia dal numero delle donazioni che dalle possibili malattie concomitanti che un paziente potrebbe avere che non gli permetterebbero di ricevere un cuore donato. 

Come si impianta un VAD? Qual è il tempo di degenza?

Un VAD è impiantato attraverso un intervento cardiochirurgico da un chirurgo specializzato nell’impianto di queste sofisticate apparecchiature. L’intervento viene fatto in anestesia generale e viene utilizzata la circolazione extracorporea. 

Durante la circolazione extracorporea il cuore viene svuotato dal sangue, la circolazione e l’ossigenazione sono garantite da una apparecchiatura che si chiama macchina cuore-polmoni. 

Alla fine dell’intervento il paziente viene portato in terapia intensiva dove sarà ancora sedato ed un respiratore aiuterà ancora i polmoni. 

Successivamente inizierà un periodo post intensivo con una graduale riabilitazione. La degenza complessiva dopo un impianto di VAD è di circa 20-30 giorni. 

Le persone sottoposte all’impianto di un VAD notano una enorme differenza rispetto alla vita di prima, quando ogni minimo sforzo era proibitivo. Grossa parte delle attività di una vita normale si possono riprendere. 

Sarà fondamentale rispettare le indicazioni del cardiologo e del cardiochirurgo soprattutto in merito all’assunzione della terapia farmacologica. Tutte le possibili situazioni in cui si possa verificare un danneggiamento o uno strattonamento del cavo saranno da evitare. 

Sarà necessario eseguire (anche autonomamente) una medicazione così come prescritto dai medici e dagli infermieri che si occupano della gestione del cavo (driveline) che fuoriesce dall’addome. 

Risposte alle domande più frequenti

Si può viaggiare, anche in aereo? 
Si, alcune persone che portano il VAD viaggiano. Bisogna evitare il metal detector perché le onde generate da questo apparecchio possono interferire con il funzionamento del dispositivo. Sarà indispensabile portare con sé un certificato medico e la documentazione medica. La distanza da percorrere in aereo sarà da valutare in base alla possibilità di carica delle batterie. 

Quanto durano le batterie?
Le batterie di nuova generazioni possono durare anche 12 ore con una singola ricarica.

Si può fare il bagno?
Nuotare e fare il bagno non sono consentiti perché alcuni componenti del VAD si trovano all’esterno del corpo e non possono essere immersi in acqua.

Si può fare la doccia?  
La doccia è possibile con un kit doccia appositamente progettato dopo che saranno guarite le ferite e comunque solo dopo l’autorizzazione del cardiologo. 

Si può fare attività fisica?
In accordo con i programmi di riabilitazione e in base alle caratteristiche di ciascun soggetto si può praticare esercizio fisico evitando sempre quelle condizioni che potrebbero danneggiare l’apparecchiatura (soprattutto sport di contatto fisico).

Il VAD è rumoroso?
Solo limitatamente.

Il VAD è il cosiddetto “cuore artificiale”?
Non propriamente. Il VAD è un supporto al cuore malato che rimane in sede. Nel cuore artificiale totale (TAH, “total artificial heart”) il cuore del paziente viene espiantato. Al momento attuale il TAH può essere utilizzato nell’attesa in lista solo in casi che dovranno  ricevere un trapianto di cuore. Al momento è in corso uno studio per approvare il cuore artificiale anche come terapia di destinazione nelle persone che non possono ricevere un trapianto di cuore.

Come si misura la pressione arteriosa?
Essendo il flusso continuo la pressione va misurata in genere con un piccolo apparecchio Doppler. 

Quali sono le terapie da prendere dopo il VAD?
Dopo l’impianto di VAD è fondamentale continuare ad assumere le terapie per lo scompenso cardiaco. Fondamentale assumere  anche terapie che mantengano il sangue fluido e che evitino la formazioni di coaguli (trombi) all’interno dell’apparecchiatura, ovvero gli anticoagulanti.

Quando andare in Ospedale?
Il controller è dotato di allarmi. I dispositivi VAD più avanzati consentono anche un monitoraggio a distanza. Tutti i sintomi come il dolore toracico, la perdita di coscienza le palpitazioni, l’affanno dovranno essere valutati dal proprio cardiologo di fiducia o in pronto soccorso.

Ci sono complicanze nella vita con un VAD?
Passato il periodo post-operatorio la principale complicanza dopo l’impianto di un VAD è l’infezione del cavo (driveline). Con accurata pulizia dopo un opportuno addestramento possono essere sensibilmente ridotte. 

Una possibile complicanza (ridotta con i sistemi di ultima generazione) è l’ictus cerebrale. Per questo motivo vengono fatte delle terapie anticoagulanti/antiaggreganti.

Per l’assunzione di anticoagulanti e per il flusso continuo con cui il VAD fa scorrere il sangue, si possono avere delle emorragie gastro-intestinali che sono tipiche dopo alcuni anni dall’impianto. 

VAD, consigli sull’alimentazione da seguire

Bisogna puntare su cibi salutari che mantengono una buona nutrizione senza appesantire, garantendo il giusto apporto di tutti i nutrienti. 

È importante soprattutto quando ci si inizia a sentire meglio, non prendere peso e mantenersi in forma. 

Nei pazienti con insufficienza cardiaca bisogna ridurre l’apporto alimentare di sodio, accompagnando questa misura con il riposo. 

Una dieta normale contiene dai 6 ai 10 grammi di cloruro di sodio. Questo apporto può essere ridotto a metà semplicemente abolendo i cibi ricchi di sale e la quota di sale aggiunta a tavola, mentre se il sale viene abolito anche nella cottura dei cibi, è possibile ottenere una riduzione ad un quarto del normale apporto. 

Si devono vietare o ridurre drasticamente latte in polvere o condensato, formaggi, albume d’uovo, frattaglie, pesci affumicati, secchi, in salamoia o sott’olio, molluschi, crostacei, farinacei quali pane e derivati (pizza, crackers, grissini, ecc.), biscotti, dolci in genere, vegetali e legumi in scatola, minestre liofilizzate, carni conservate, insaccati e alcune specie di vegetali, tra cui spinaci, sedano, barbabietole, carote, carciofi. 

Sono in genere permessi vari tipi di frutta e vegetali, legumi secchi e freschi, pane e pasta preparati senza sale, riso avena, soia, semola, orzo, farro, mais, cornflakes. Nelle forme più gravi occorre anche controllare l’apporto di acqua.

Contatta l’esperto in merito a questo argomento.

 

Dott. Saverio D’Elia
Cardiologo Clinico, esperto in insufficienza cardiaca, terapia intensiva cardiologica ed ecocardiografia

UOC Cardiologia e UTIC
Università della Campania L. Vanvitelli
AORN dei Colli – Ospedale Monaldi
Napoli