L’elettrocardiogramma è la registrazione dell’attività elettrica cardiaca e la sua rappresentazione su carta termica. Si tratta del più semplice, immediato ed economico strumento di diagnostica cardiaca.

Il tracciato elettrocardiografico è molto sensibile e facilmente presenta degli artefatti, ovvero delle curve che non dipendono dall’attività elettrica del cuore ma da quella dei muscoli.

La preparazione, l’esecuzione, la prima lettura in caso di aritmie potenzialmente fatali e la manutenzione sono di competenza infermieristica mentre la refertazione con relativa diagnosi è di competenza medica.

I materiali bisogna necessari per l’esecuzione dell’elettrocardiogramma sono:

  • 1 elettrocardiografo;
  • cotone imbevuto d’acqua (consigliato) o Gel;
  • garze non sterili;
  • rasoi monouso;
  • carta millimetrata per Ecg.

Come si esegue l’elettrocardiogramma? 

Preparazione del paziente

La preparazione del paziente è una fase importante dell’esecuzione elettrocardiografica per evitare eventuali disturbi durante la registrazione. 

Fondamentale è garantire la privacy attraverso paraventi e la fuoriuscita dalla stanza dei familiari; inoltre, è importante migliorare il comfort del paziente chiudendo le finestre a riscaldando l’ambiente. 

In primis bisogna effettuare il lavaggio delle mani, posizionare guanti non sterili ed informare il paziente delle procedura. 

La fase successiva consiste nel far assumere al paziente una posizione rilassata, distesa con torace, polsi e caviglie scoperte rimuovendo scarpe, calze (collant), orologi, bracciali, reggiseno, maglia intima e peli attraverso rasoi monouso per facilitare l’esecuzione.

Subito dopo, bisogna controllare che l’elettrocardiografo sia funzionante e verificare la presenza di tutto il materiale occorrente.

Infine, occorre posizionare le derivazioni degli arti e torace cercando di evitare che il paziente abbia contrazioni muscolari involontarie che potrebbero generare degli artefatti. 

 

Posizionamento degli elettrodi

Gli Elettrodi, cioè quelle ventose metalliche (per i bambini si consiglia di utilizzare elettrodi adesivi che si applicano sul paziente per l’esecuzione di un tracciato di base sono 10, di cui: 

  • 4 si applicano agli arti;
  • 6 al torace, in regione precordiale.

Questi elettrodi registrano 12 derivazioni, ossia 12 punti di vista del cuore. 

  • 3 derivazioni dette BIPOLARI DEGLI ARTI: DI – DII – DIII. 
  • 3 derivazioni dette UNIPOLARI DEGLI ARTI: aVR – aVL – aVF 
  • 6 Derivazioni PRECORDIALI: V1 –  V2 – V3 – V4 – V5 – V6 

Attualmente in commercio si trovano elettrodi a ventosa (per i bambini si consiglia di utilizzare elettrodi adesivi) per le derivazioni precordiali ed elettrodi a placca per le derivazioni periferiche. 

Il cavo che si collega al paziente comprende 10 cavetti, ognuno contrassegnato da colori e sigle diversi. 

In primis bisogna applicare le 4 periferiche agli arti che negli elettrocardiografi sono rappresentate da pinze colorate. 

Si applicano nel seguente ordine: 

  • ELETTRODO ROSSO AL BRACCIO DESTRO 
  • ELETTRODO NERO ALLA CAVIGLIA DESTRA
  • ELETTRODO VERDE ALLA CAVIGLIA SINISTRA
  • ELETTRODO GIALLO AL BRACCIO SINISTRO

Inumidire la zona interessata (polsi e caviglie) con semplice cotone imbevuto di acqua (conduttore ideale di elettricità) soprattutto la parte dorsale esterna piuttosto che la mediale interna del polso. 

Gli altri 6 cavetti registrano le derivazioni precordiali sul torace: 

  • V1 nel quarto spazio intercostale parasternale di destra;
  • V2 nel quarto spazio intercostale parasternale di sinistra;
  • V4 nel quinto spazio intercostale sull’emiclaveare di sinistra;
  • V3 nello spazio tra V2 e V4;
  • V5 nel quinto spazio intercostale sull’ascellare anteriore di sinistra;
  • V6 nel quinto spazio intercostale sull’ascellare media di sinistra. 

Non vi è assoluta importanza se gli elettrodi nelle posizioni precordiali non sono millimetricamente in posizione. Invece è consigliabile rispettare la stessa collocazione degli elettrodi ad ogni esecuzione in pazienti con infarti o angina instabile che devono eseguire registrazioni ripetute. 

È invece, assolutamente necessario non commettere errori nelle periferiche in quanto ciò modificherebbe la valutazione dell’asse cardiaco; di conseguenza, potrebbero essere mal interpretate dall’operatore medico. 

Ci sono inoltre, altre derivazioni precordiali che non fanno parte dell’ ECG standard ma si eseguono solo in particolari circostanze cliniche.

Nel caso di destrocardia, solo le precordiali si posizionano in modo speculare a destra invece, in presenza di lettura elettrocardiografica della parte posteriore del cuore le derivazioni V4 – V5 – V6 vengono posizionate nella parte scapolare sinistra partendo dall’esterno all’interno della schiena.

Per i pazienti che hanno subito l’amputazione di uno o più arti, l’elettrodo può essere applicato in un punto qualsiasi del moncone dell’arto (anche utilizzando un elettrodo a ventosa al posto di quello a pinza) o alla radice dello stesso. 

Ogni arto infatti, è considerato dal punto di vista elettrico, un segmento a bassa resistenza per cui il potenziale elettrico è sostanzialmente lo stesso in tutti i suoi punti.

In presenza di medicazioni e gessi che impediscano l’esatta collocazione degli elettrodi, le derivazioni periferiche possono essere posizionate in un punto libero qualunque dell’arto (anche la sola punta delle dita) mentre per le derivazioni precordiali si deve rinunciare oppure scegliere altri punti vicini a quelli raccomandati, preoccupandosi però di segnalare l’avvenuta modifica. 

 

Esecuzione del tracciato

La sequenza delle operazioni da questo punto in poi è legata alle diverse caratteristiche dell’apparecchiatura usata. In linea di massima comunque può essere così schematizzata: 

  1. Accensione;
  2. inserimento dati pazienti (nome, cognome e possibilmente, data di nascita e codice fiscale);
  3. attesa di pochi secondi per stabilizzazione traccia e verifica dei collegamenti;
  4. premere il pulsante START;
  5. in questo modo si utilizzano le opzioni di stampa già preimpostate;
  6. Dopo l’esame si consiglia di sistemare i fili degli elettrodi e se è possibile, disinfettarli.

Talora può risultare necessario o comodo modificare alcune opzioni riguardanti: 

  • Formato di stampa 
  • Modalità AUTO/MANUALE 
  • Velocità scorrimento carta (standard 25 mm/sec) 
  • Segnale di calibrazione (standard 10 mm=1 mV) 
  • Eventuale inserimento di filtri per avere un tracciato di qualità migliore

In cosa consiste la modalità auto o manuale? 

La registrazione in AUTO consente di stampare tutte e 12 le derivazioni e anche la successiva stampa di una copia. 

Invece, la registrazione in MANUALE può essere scelta se si vogliono eseguire registrazioni prolungate (in caso EXITUS o aritmie particolari), registrazioni parziali di piccoli gruppi di derivazioni (in AUTO non partono se tutti gli elettrodi non sono collegati oppure se si vogliono aggiungere le precordiali destre o posteriori). 

Come modificare velocità di scorrimento carta? 

Il tasto “Speed” serve a stabilire che tipo di velocità deve avere lo scorrimento della carta Millimetrata che convenzionalmente è settata a 25mm/sec.

Se si vogliono eseguire registrazioni molto lunghe (ad es. lunghi monitoraggi) si può scegliere una modalità di registrazione compatta: i complessi sono più stretti ma si risparmia carta, se invece si sceglie una velocità di 50 mm/sec, si avranno complessi più slargati (in cui si possono apprezzare meglio particolari dettagli).

È importante assicurarsi che la velocità usata sia sempre indicata evidenziandola nel caso in cui non sia quella standard.

Come modificare il segnale di calibrazione?

Lo Standard di questo parametro è di 10 mm/1 mV = 2 quadrati grandi. 

Questa calibratura indica che il tracciato utilizza le misure standard per cui un cm in senso verticale è uguale ad un millivolt. Sulla carta millimetrata appare questo simbolo:

E’ possibile aumentare per ottenere complessi più alti (in cui sia più facile apprezzare particolari dettagli) e ridurre per ottenere complessi più bassi (per evitare ad es. che le tracce di diverse derivazioni si sovrappongono). 

Verificare sempre la presenza del segnale di calibrazione evidenziandolo, se non è quello standard.

Altre raccomandazioni

Si consiglia prima di staccare gli elettrodi o, se c’è un monitor prima di stampare le seguenti raccomandazioni:

  • Presenza (ed esattezza) di data e nome. 
  • Verifica del segnale di calibrazione e della velocità. 
  • Qualità del tracciato.
  • Presenza di tutte le derivazioni. 
  • Stabilità della linea isoelettrica.
  • Assenza di artefatti da tremori e corrente alternata. 
  • Ricercare indizi che possano far pensare ad un’errata collocazione degli elettrodi (es. verifica che l’onda P sia positiva in D1 e aVL).

Come effettuare una corretta manutenzione dell’elettrocardiografo? 

  • Verificare periodicamente l’integrità del cavo di alimentazione, del cavo paziente e degli elettrodi.
  • Mantenere gli elettrodi in efficienza effettuando una pulizia accurata (rimuovere gel eventuale o impurità varie) tra un esame e l’altro, o usare elettrodi monouso se disponibili. 
  • La sterilizzazione se necessaria, deve essere effettuata solo a freddo. 
  • Controllare giornalmente che l’apparecchio sia alimentato da tensione di rete.

 

Contatta l’esperto in merito a questo argomento.

 

Dott. Antonio Sannino 
Infermiere

UOC Cardiologia Vanvitelli
AORN dei Colli – Ospedale Monaldi
Napoli