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Cos’è il forame ovale pervio?
Il forame ovale pervio è una comunicazione con aspetto a tunnel tra due camere cardiache (atrio destro ed atrio sinistro) che risulta essere fisiologicamente e necessariamente aperta durante l’epoca pre-natale per garantire la sopravvivenza del feto.
In circa il 50% dei casi, tale comunicazione si chiude spontaneamente alla nascita e/o entro il primo anno di vita; tuttavia, nel 25% dei pazienti adulti può mantenersi aperta.
Da quanto detto, il forame ovale può essere considerato come un residuo della circolazione fetale. Molta confusione sussiste riguardo la pericolosità di tale “comunicazione”.
L’obiettivo di questo focus è quello di chiarire le caratteristiche di questa entità capendo se deve essere considerata una patologia oppure una “variante della normalità”.
Pillole di CardiologiaOggi
Forame ovale pervio nella circolazione fetale.
Durante l’epoca pre-natale, il feto presenta una circolazione completamente diversa da quella post-natale. I polmoni sono completamente collassati e non contribuiscono significativamente all’ossigenazione del sangue. Questa comunicazione è di fondamentale importanza in epoca fetale perché garantisce che il sangue più ricco di ossigeno proveniente dalla placenta raggiunga le sezioni sinistre del cuore (atrio e ventricolo sinistro) e l’aorta giungendo poi ad un organo “nobile” come il cervello.
Figura 1. Circolazione fetale (a sinistra) e post-natale (a destra). Si noti come durante la circolazione fetale, il forame ovale pervio consente il passaggio del sangue ossigenato proveniente dalla placenta in atrio sinistro (rappresentazione grafica a cura di Andrea Cardone).
Forame ovale pervio nei neonati
La pervietà del forame ovale in età neonatale è un reperto estremamente frequente.
In circa il 50-65% dei neonati, la chiusura del forame ovale non avviene immediatamente dopo la nascita, ma “più lentamente”.
In tali circostanze, la chiusura spontanea di questa comunicazione è comunque un evento possibile fino ai 5-6 anni di vita, sebbene avvenga di solito nel 1 anno.
Nei piccoli pazienti in cui tale comunicazione resta pervia, non sussistono particolari precauzioni da dover adottare: possono fare una vita completamente normale con una regolare attività fisica e sportiva, anche agonistica.
L’unica limitazione che viene consigliata in questi piccoli pazienti è di evitare di effettuare attività subacquea con autorespiratori (ovvero “andare sott’acqua con le bombole di ossigeno”).
Nessuna limitazione deve essere adottata per quanto riguarda altri sport acquatici.
L’evitare di immergersi con autorespiratori (bombole di ossigeno) è una semplice precauzione legata al fatto che tale pratica sportiva determina un rischio di formare delle piccole bollicine gassose a livello delle vene del nostro sistema circolatorio.
In assenza del forame ovale pervio, queste “bollicine gassose” giungono nei polmoni dove si assorbono spontaneamente; invece, nei pazienti con forame ovale pervio possono attraversare questa comunicazione fino a giungere alle sezioni sinistre del cuore (atrio e ventricolo sinistro) col rischio di arrivare al cervello generando attacchi ischemici cerebrali da embolia gassosa.
Forame ovale pervio negli adulti
Circa il 25% dei pazienti adulti presenta un forame ovale pervio. La maggior parte di loro sono asintomatici e, come per i pazienti pediatrici, non sono necessarie particolari precauzioni, ad eccezione dell’evitare l’attività subacquea con autorespiratori.
In età adulta, sono tre le possibili, seppur rare, manifestazioni cliniche di un forame ovale pervio:
-Eventi ischemici cerebrali
In pazienti adulti, la formazione di trombi (“aggregati di piastrine”) a livello del sistema venoso (soprattutto agli arti inferiori) è un evento che può essere abbastanza comune.
Questi trombi o frammenti di essi possono migrare (in tal caso prendono il nome di emboli) dal loro sito di origine.
In un paziente normale, migrano a livello polmonare dove vengono il più delle volte “disintegrati” senza sintomi significativi, a meno che non siano abbastanza grandi da generare un’embolia polmonare.
Nei pazienti con forame ovale pervio, questi emboli possono passare dall’atrio destro alle sezioni sinistre del cuore proprio attraversando il forame ovale. Una volta nelle sezioni sinistre, questi emboli possono potenzialmente raggiungere tutti gli organi periferici, un fenomeno denominato “embolia paradossa”.
Questa definizione è data dal fatto che è un paradosso che un trombo formatosi a livello del sistema venoso dia fenomeni embolici a livello del sistema arterioso.
Pur potendo determinare embolie a livello di tutti gli organi periferici, il distretto maggiormente interessato da tale fenomeno è il cervello in cui si possono manifestare sia attacchi ischemici transitori (TIA, transient ischemic attack) sia stroke ischemici (o ictus cerebrale ischemico).
Nei casi di “embolia paradossa”, la chiusura percutanea del forame ovale pervio può e deve essere presa in considerazione.
-Forame ovale pervio e emicrania
Numerosi studi dimostrano l’associazione tra emicrania e forame ovale pervio.
In circa il 20-40% dei pazienti con cefalea a grappolo ed il 45-60% di quelli con emicrania con aura si riscontra un forame ovale pervio.
La possibile causa dell’emicrania sembra essere il passaggio di micro-emboli originanti dal sistema venoso che, attraversando il forame ovale, giungono a livello del circolo cerebrale, determinando delle irritazioni e dei cambiamenti di flusso a livello del microcircolo cerebrale potenzialmente responsabili degli attacchi emicranici.
Attualmente la chiusura percutanea non è indicata nei pazienti con emicranie ricorrenti, sebbene numerosi studi abbiano dimostrato una riduzione di intensità e del numero di attacchi soprattutto nei pazienti affetti da emicrania con aura.
-Platipnea ortodeossia
È una rara condizione clinica in cui i pazienti sviluppano dispnea (affanno) e riduzione della saturazione arteriosa nel passaggio dal clinostatismo (posizione distesa) all’ortostatismo (posizione eretta, in piedi).
Tali manifestazioni cliniche sembrano inoltre accentuarsi durante lo sforzo fisico. Il motivo risiede nell’inusuale passaggio di una significativa quota di sangue non ossigenato dall’atrio destro all’atrio sinistro (denominato shunt destro-sinistro), e quindi poi in aorta, attraverso il forame ovale.
La conseguenza di tale passaggio è una più bassa ossigenazione nel sangue destinato a tutti gli organi del nostro corpo con conseguente desaturazione e dispnea.
Il forame ovale è di solito una struttura che non determina un passaggio di sangue dall’atrio destro all’atrio sinistro in condizioni di riposo; soltanto alcune manovre che incrementano la pressione in atrio destro (manovra di Valsalva, tosse, ecc.) possono far comparire questo shunt destro-sinistro.
Tuttavia, in anatomie particolari, come nei casi con valvola di Eustachio molto prominente e forame ovale con aspetto aneurismatico, il passaggio di sangue dall’atrio destro all’atrio sinistro può avvenire anche in condizioni basali, ed accentuarsi in posizione ortostatica e durante lo sforzo fisico. In tale circostanza, la chiusura percutanea del forame pervio è indicata per eliminare questo passaggio anomalo e risolvere i sintomi.
Forame ovale pervio, la diagnosi
La diagnosi di forame ovale pervio è spesso incidentale in seguito ad un ecocardiogramma trans-toracico effettuato per altri motivi.
All’ecocardiogramma si visualizza un piccolo passaggio di sangue attraverso il setto interatriale dalle proiezioni sottocostali (effettuate poggiando la sonda ecocardiografica sull’addome del paziente).
Figura 2. Ecocardiogramma trans-toracico con test alle microbolle. Si evidenza il passaggio precoce di microbolle dalle sezioni destre alle sezioni sinistre attraverso il forame ovale.
Tale passaggio è ben evidente in età pediatrica, in cui le proiezioni sottocostali hanno una buona risoluzione, mentre diventa di riscontro sempre più difficile con la crescita fino all’età adulta. Inoltre, la maggior parte delle volte, non è visibile nessun passaggio di sangue attraverso il forame ovale in condizioni basali e perciò è necessario effettuare delle manovre che possano permettere la comparsa di tale passaggio.
Per tale motivo, soprattutto in età adulta, l’ecocardiogramma risulta essere spesso insufficiente per confermare oppure escludere definitivamente la presenza di un forame ovale pervio e si rendono necessari ulteriori esami più sensibili e specifici:
- Ecocardiogramma trans-toracico con test alle microbolle
È un esame ecocardiografico in cui viene contemporaneamente iniettata una soluzione fisiologica di microbolle in una vena del braccio e viene chiesto al paziente di praticare una manovra di Valsalva. In caso di forame ovale pervio, si nota un passaggio precoce di microbolle dall’atrio destro all’atrio sinistro; mentre, in caso di assenza del forame ovale, tali microbolle restano nelle sezioni destre del cuore (atrio destro e ventricolo destro). - Ecocardiogramma trans-esofageo con test alle microbolle
È un esame ecocardiografico in cui una apposita sonda ecocardiografica viene inserita in esofago per avere una migliore visualizzazione del cuore. L’esame può sporadicamente identificare un passaggio di sangue basale attraverso il forame ovale, ma nella maggioranza dei casi, si rende necessario il test alle microbolle per confermare o escludere la presenza del forame ovale pervio. - Ecodoppler trans-cranico
È un esame semplice, molto sensibile e soprattutto specifico, e poco invasivo che permette di escludere o confermare la presenza di un forame ovale pervio. Vengono valutati i flussi a livello delle arterie cerebrali utilizzando una sonda ecografica. Anche in questo caso, l’iniezione di microbolle da una vena periferica dell’avambraccio e la contemporanea esecuzione di manovre specifiche (come la manovra di Valsalva) permetteranno di identificare la presenza di un passaggio anomalo di sangue attraverso il riscontro di flussi anomali a livello delle arterie cerebrali.
In pazienti con episodi di embolia paradossa, l’esame gold-standard per escludere la presenza di un forame ovale pervio è l’ecodoppler trans-cranico; infatti, tale esame, se ben eseguito, consente di escludere con quasi totale certezza la presenza di un forame ovale pervio se risulta negativo (elevato valore predittivo negativo).
Conclusioni
Il forame ovale pervio è una comunicazione normalmente aperta durante l’epoca fetale.
Il suo riscontro in età pediatrica è estremamente frequente e non si associa a sintomi specifici, per tale motivo considerato come una condizione parafisiologica (ovvero una “variante della normalità”).
Fino all’età di 5-6 anni la chiusura spontanea è un evento probabile e frequente. Il 25% dei pazienti adulti presentano un forame ovale pervio e sono per lo più asintomatici.
L’unica precauzione da assumere è evitare di effettuare attività subacquea con autorespiratori (bombole di ossigeno). In una rara percentuale di casi, il forame ovale può determinare episodi di embolia paradossa con attacchi ischemici cerebrali.
Attualmente, solo nei pazienti con embolia paradossa e platipnea ortodeossia è raccomandata la chiusura percutanea del forame ovale pervio. L’ecodoppler trans-cranico è l’esame meno invasivo e più specifico per escludere o confermare la presenza di un forame ovale pervio.
Contatta l’esperto in merito a questo argomento.
Dott. Mario Giordano
Cardiologo Emodinamista Pediatrico, esperto nel trattamento delle cardiopatie congenite
UOC Cardiologia ed UTIC pediatrica
Ospedale Monaldi – Università degli studi della Campania “Luigi Vanvitelli” – AORN dei Colli
Napoli
