La valvola aortica

Il cuore è un organo muscolare cavo formato da quattro camere (due atri e due ventricoli) con la funzione principale di propulsione del sangue verso gli organi e tessuti, al fine di assicurare un apporto adeguato di sostanze nutritive e di ossigeno.

Il cuore è dotato di quattro valvole, la cui funzione consiste nel mantenere la direzionalità del flusso, durante la contrazione (sistole) ed il rilasciamento(diastole) delle camere cardiache.

La valvola aortica o semilunare è posta tra il ventricolo sinistro e l’aorta (grosso vaso arterioso che porta il sangue dal cuore verso i tessuti). Ha la funzione di regolare il flusso di sangue ossigenato dal cuore verso l’aorta, impedendo il suo ritorno nel ventricolo sinistro.

La valvola aortica è composta da un anello valvolare e da tre lembi detti anche cuspidi di forma semilunare disposte sull’anello valvolare in modo tale da impedire il reflusso di sangue durante la diastole cardiaca. In effetti, al momento della sistole ventricolare la valvola aortica è aperta e permette il passaggio del sangue nell’aorta. Nella diastole la valvola si chiude impedendo il reflusso di sangue.

In una piccola percentuale della popolazione la valvola si presenta con solo due lembi, si parla in questo caso di valvola aortica bicuspide che di per sé non è una patologia e merita solo un controllo periodico. Presenza di valvola aortica bicuspide aumenta la probabilità di sviluppare una vera e propria patologia valvolare aortica.

Due sono le più comuni patologie della valvola aortica: insufficienza aortica e stenosi aortica.

Stenosi aortica

Consiste in un restringimento od ostruzione  della valvola aortica che blocca il flusso di sangue verso l’aorta e genera un sovraccarico pressorio e quindi di lavoro all’interno del ventricolo sinistro. Tale condizione richiede maggiore carico di lavoro da parte del ventricolo stesso che porta nel tempo ad ispessimento della sua parete muscolare, condizione chiamata ipertrofia ventricolare.

Il muscolo cardiaco ispessito richiede una maggiore irrorazione sanguigna che se non viene soddisfatta porta all’insufficienza cardiaca. Insorge generalmente in età avanzata, tra 60-70 anni, può esordire in età più precoce nel caso di una valvola aortica bicuspide preesistente.

Stenosi aortica riconosce cause sia acquisite (come malattia reumatica oppure invecchiamento e calcificazione della valvola) che congenite (come valvola aortica bicuspide). La presenza di anomalie congenite del cuore, quali la valvola aortica bicuspide o monocuspide aumenta il rischio dello sviluppo di stenosi aortica.

Le forme lievi di stenosi aortica sono, in genere, asintomatiche. Con l’aumentare del grado del restringimento valvolare, si osserva la comparsa dei sintomi che possono presentarsi sia a riposo che sotto lo sforzo fisico.

Principali sintomi di stenosi aortica severa sono l’affanno da sforzo (cosidetta dispnea da sforzo) o anche a riposo nei casi avanzati (dispnea a riposo), dolore toracico (angina) spesso esacerbati dall’attività fisica e improvvisa perdita di coscienza (sincope) in seguito a sforzo.

L’esame obiettivo durante una visita medica rileva un soffio al cuore che va approfondito mediante indagini strumentali.

L’ecocardiografia è la procedura migliore per valutare la gravità della stenosi aortica (misurando la dimensione dell’orifizio valvolare) e la funzione del ventricolo sinistro.

 

Insufficienza aortica

Per insufficienza aortica si intende l’incontinenza di tale valvola dovuta alla sua incapacità di aprirsi e chiudersi correttamente. Per effetto di questo disturbo, nel momento di rilasciamento ventricolare (durante la diastole), successivo alla contrazione del muscolo cardiaco una parte di sangue non procede verso le arterie periferiche ma torna indietro nel ventricolo sinistro dall’aorta.

Tale rigurgito diminuisce l’apporto di sangue nei tessuti, aumentando nello stesso tempo il carico di lavoro del cuore, in quanto ad ogni nuova sistole deve pompare in aorta anche la quantità di sangue precedentemente rigurgitata attraverso la valvola aortica insufficiente. In questo modo viene compromessa la funzione di pompa del cuore che progressivamente porta ad una situazione di scompenso cardiaco.

Qualsiasi processo patologico che comporti il danno alla valvola aortica può causare insufficienza aortica. Le cause includono la degenerazione valvolare, la dilatazione della radice aortica (spesso associata alla presenza di valvola aortica bicuspide), la febbre reumatica,  le infezioni della valvola chiamate endocarditi, la degenerazione mixomatosa, la dissezione della radice aortica e patologie del tessuto connettivo come la sindrome di Marfan o disturbi reumatologici.

L’insufficienza aortica lieve in genere non dà sintomi. Con aumentare del vizio compaiono gradualmente i sintomi caratterizzati prevalentemente da una sensazione di facile affaticabilità (astenia), difficoltà respiratoria (dispnea) e dolore toracico (angina) che compaiono inizialmente per sforzi intensi e successivamente anche a riposo.

Altri sintomi sono le vertigini, le alterazioni del ritmo cardiaco, gonfiore ai piedi ed alle caviglie e febbre nel caso di endocardite valvolare. In questo ultimo caso l’ insufficienza aortica si instaura in modo rapido e grave ed è a comparsa improvvisa. In altri casi generalmente l’insufficienza aortica può rimanere asintomatica per diversi anni.

L’esame obiettivo durante una visita medica rileva, in casi di insufficienza, un soffio al cuore che va approfondito con indagini strumentali. Di fondamentale importanza è l’esame ecocardiografico transtoracico e transesofageo.

 

Trattamento chirurgico delle patologie della valvola aortica

La terapia attuata nei casi di patologia della valvola aortica dipende dalla gravità della stessa. In caso di una patologia aortica grave con segni e sintomi di scompenso ventricolare sinistro si opta per l’approccio chirurgico che prevede due opzioni: la sostituzione della valvola compromessa  o la riparazione della valvola nativa.

 

Riparazione o sostituzione valvolare aortica

Gli interventi chirurgici sulla valvola aortica sono di due tipi: quelli di riparazione o detti anche plastica, in questo caso viene conservata la valvola nativa; e gli interventi di sostituzione, quando la valvola viene sostituita con una protesi biologica o meccanica.

La plastica valvolare è associata a un miglior mantenimento della funzione valvolare e cardiaca, minor rischio di infezione valvolare e assenza di necessità di trattamento anticoagulante. Per tale motivo quando è possibile è preferibile la riparazione della valvola aortica invece di sostituzione.

L’intervento viene eseguito in anestesia generale, mediante accesso sternotomico o ministernotomico (mini-invasivo) che va deciso in base ai parametri come età, lesione valvolare, costituzione fisica e patologie associate. L’intervento viene eseguito a cuore fermo con l’utilizzo dell’apparato di circolazione extracorporea. Diverse tecniche di plastica possono essere utilizzate singolarmente o associate fra di loro per ricostruire la valvola.

Nei casi in cui la riparazione non è possibile, la valvola aortica viene sostituita con una protesi meccanica o biologica. Le protesi biologiche, derivate da tessuti di provenienza animale, non richiedono terapia anticoagulante, ma tendono a degenerare nel tempo mentre le protesi meccaniche hanno una lunga durata, ma richiedono una terapia anticoagulante.

Il tipo di protesi viene scelto considerando l’età, la possibilità di attuare la terapia anticoagulante (in alcuni casi resa pericolosa da patologie concomitanti) e lo stile di vita del paziente. Inoltre considerando che in gravidanza è altamente sconsigliata la terapia anticoagulante, nelle donne in età fertile con intenzione di avere figli può essere suggerito l’impianto di protesi biologiche.

Una volta completato l’intervento viene eseguito un controllo ecocardiografico per verificare il corretto funzionamento della valvola riparata o sostituita.

Nei pazienti con rischio operatorio considerato troppo elevato (per l’età avanzata o patologie associate di impatto clinico importante), possono essere utilizzate tecniche alternative che consentono l’impianto della valvola tramite un catetere attraverso i vasi periferici o attraverso una piccola incisione sulla parete del torace senza l’utilizzo dell’apparecchio di circolazione extracorporea. Tale procedura conosciuta con il nome di TAVI viene valutata collegialmente e approvata dall’Heart Team costituito dal cardiochirurgo, anestesista e cardiologo emodinamista. Per ogni singolo paziente è necessaria una valutazione del rischio, tenendo in considerazione età, condizioni generali e le patologie associate

Una volta terminato l’intervento il paziente viene trasferito in terapia intensiva, dove rimane in osservazione per 12-24 ore, prima di essere ritrasferito in reparto di degenza. Il paziente può essere dimesso dall’ospedale dopo 4 o 5 giorni.

 

Contatta l’ esperto in merito a questo argomento

 

Prof. Luca Salvatore de Santo
Cardiochirurgo

Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali
Università della Campania “Luigi Vanvitelli”
U.O.C. Cardiochirurgia – Ospedale Monaldi
Napoli

 

Dott. Rasul Ashurov
AIF Cardiochirurgia

Università della Campania “Luigi Vanvitelli”
U.O.C. Cardiochirurgia – Ospedale Monaldi
Napoli