La notizia

Dal mese di Febbraio 2020, l’incidenza di infezione da Covid-19 in Italia è andata progressivamente aumentando e rendendo il nostro paese uno dei più colpiti al mondo per numero di infetti.

Sembra, tuttavia, che l’infezione interessi in misura minore la popolazione pediatrica e, in particolare, che i bambini siano per lo più asintomatici.

I casi sintomatici sono in genere caratterizzati da febbre e tosse (manifestazioni cliniche più comuni), in alcuni casi associati ad astenia, mialgia, congestione nasale, naso che cola, starnuti, mal di gola, mal di testa, vertigini, vomito e dolore addominale.

In alcuni casi, meno frequenti, i bambini manifestano solo tosse o diarrea, che si presentano da soli o in associazione a vomito ed ad altri disturbi gastrointestinali.

Nelle ultime settimane ha preso corpo nella comunità scientifica l’ipotesi sul possibile legame tra l’infezione da Coronavirus in età pediatrica e lo sviluppo di una forma di vasculite conosciuta come malattia di Kawasaki.

A lanciare l’allarme sono i medici del Dipartimento di Pediatria dell’Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo che hanno registrato un sospetto aumento del numero dei casi.

Ma cosa c’è di rilevante in letteratura e quali sono le reali evidenze scientifiche a riguardo?

 

Cosa è la malattia di Kawasaki?  Conosciamola con una breve introduzione 

Definizione

La malattia di Kawasaki è una vasculite acuta sistemica che colpisce i vasi di medio calibro di tutti i distretti dell’organismo. La complicanza più temibile è rappresentata dalla formazione di aneurismi coronarici, la cui incidenza viene significativamente ridotta da quando i pazienti sono trattati con l’infusione di immunoglobuline nelle prime fasi della malattia.

La diagnosi di malattia di Kawasaki è clinica, basata su criteri clinici diagnostici, con il contributo di esami ematochimici e strumentali.  La diagnosi precoce è tuttavia essenziale in quanto la prognosi della malattia è legata alla celerità del trattamento.

Si distinguono, in base alla presentazione clinica, una forma classica, una forma incompleta e una forma atipica. La malattia di Kawasaki colpisce maggiormente i bambini di età compresa tra i 9 e gli 11 mesi, il 50% dei bambini ha età inferiore ai 2 anni e il 76% inferiore a 5 anni.

Tuttavia, anche i bambini più grandi possono esserne colpiti e, a causa di un ritardo nella diagnosi, sono a maggior rischio di complicanze cardiovascolari.

L’eziopatogenesi rimane ancora sconosciuta; sono state suggerite diverse ipotesi (infettive, immunologiche e genetiche) che probabilmente si integrano tra loro a delineare il quadro di una malattia multifattoriale.

 

Sintomi e segni clinici

I segni e i sintomi diagnostici della malattia di Kawasaki, definiti anche “criteri clinici diagnostici”, sono rappresentati da:

  • febbre da più di 5 giorni (tipicamente elevata e remittente, scarsamente responsiva alla terapia antipiretica);
  • iperemia congiuntivale bilaterale (sangue negli occhi);
  • alterazioni delle labbra e della cavità orale (eritema, secchezza, fissurazioni, desquamazione e sanguinamento delle labbra, lingua a fragola, con eritema diffuso della mucosa orofaringea, in assenza di vescicole, di ulcerazioni del cavo orale e di essudato);
  • esantema polimorfo;
  • alterazioni delle estremità (mani e piedi);
  • linfadenopatia cervicale (linfonodi gonfi ai lati del collo).

 

Complicanze

La dilatazione delle arterie coronarie, fino alla formazione di aneurismi, rappresenta la complicanza più temibile della malattia di Kawasaki. L’ecocardiografia è l’esame fondamentale per la diagnosi delle complicanze maggiori per le arterie coronarie in età pediatrica, in particolare nelle fasi iniziali della malattia.

Gli aneurismi possono coinvolgere anche altri distretti (arterie succlavie, brachiali, ascellari, iliache, renali, mesenteriche o intercostali), pertanto è considerata obbligatoria l’esplorazione anche di tutti questi distretti con appropriati esami ecografici.

Solo nei casi dubbi e/o in caso sia necessario uno studio più accurato del circolo coronarico si può ricorrere alla Tomografia Computerizzata o al Cateterismo Cardiaco.

 

Cosa dicono i dati in letteratura scientifica?

Di recente è stato riportato in letteratura sul giornale “Hospital Pediatrics” dal Dott. Veena G. Jones (Stanford University, California, USA) un caso di Malattia di Kawasaki (anche se in forma atipica) in un bambino risultato positivo per Covid19.

Si tratta di un bambino di 6 mesi condotto in Pronto Soccorso per febbre e rifiuto dell’alimentazione. Al secondo giorno di febbre sono comparsi rash maculo-papulare ed eritema non pruriginoso. Il piccolo presentava inoltre segni di congestione polmonare (in assenza di tosse), tachicardia e tachipnea. Inoltre erano presenti congiuntivite e secchezza delle mucose. Veniva posta diagnosi di Malattia di Kawasaki in assenza di interessamento coronarico all’ecocardiogramma. Il giorno prima della dimissione il piccolo è stato sottoposto a tampone per Covid-19, risultato positivo.

Da questo momento sono stati esaminati tanti dati su pazienti pediatrici affetti da Covid19 e alcune società scientifiche hanno effettivamente confermato questo allarme.

Nel Regno Unito il Royal College of Pediatrics and Child Health ha pubblicato, il 1 Maggio 2020, le linee guida in merito all’infezione da Covid-19 in età pediatrica, descrivendo una “sindrome infiammatoria multisistema pediatrica associata temporalmente a COVID-19”.
Il documento sottolinea che, mentre la maggior parte dei bambini infetti da SARS-CoV-2 sono asintomatici o presentano solo lievi sintomi, negli ultimi 2 mesi è stato identificato un piccolo numero di bambini che sviluppa una significativa risposta infiammatoria sistemica che condivide le caratteristiche comuni con altre condizioni infiammatorie pediatriche tra cui malattia di Kawasaki, sindromi da shock tossico da stafilococco e streptococco, sepsi batterica e sindrome da attivazione macrofagica.

Il dipartimento della salute di New York City ha anche emesso una nota che avvisava i medici che la stessa “sindrome infiammatoria multisistemica pediatrica” ​​segnalata per la prima volta nel Regno Unito è stata osservata anche tra bambini e giovani adulti negli Stati Uniti. Fino ad ora, 15 casi sono stati identificati negli ospedali della città.

In Italia, il Professor Giovanni Di Salvo, cardiologo pediatra presso l’Università di Padova, ha diagnosticato due casi di “Kawasaki atipica”, uno su un dodicenne, l’altro su un quindicenne. Entrambi i pazienti presentavano dilatazione dell’arteria coronarica sinistra, febbre, dolore addominale e alta troponina.

Come precedentemente detto, l’eziopatogenesi della malattia di Kawasaki risulta ancora sconosciuta, sembra però che le infezioni virali possano agire da trigger. Vari studi hanno descritto un’associazione tra infezioni respiratorie di origine virale e malattia di Kawasaki, che vanno dal 9 al 42% dei pazienti. Il 28% dei risultati positivi sembra essere attribuibile a rinovirus / enterovirus, l’8% circa a virus parainfluenzale, mentre solo il 5% risultava attribuibile ad altri virus, incluso il il coronavirus (ceppi 229E, HKU1, NL63, OC43).

 

Ospedale Pediatrico Bambino Gesù: centro di riferimento per i bambini con infezione da Covid-19 

L’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma è centro di riferimento pediatrico per i bambini con infezione da Covid-19 sospetta/confermata ed è un centro con importante esperienza anche in malattia di Kawasaki.

I piccoli pazienti con sospetto di infezione vengono sottoposti, attraverso un percorso dedicato, a tampone in Pronto Soccorso e, in caso di infezione confermata, ricoverati nel reparto Covid-19 dell’Ospedale, dove sono sottoposti a monitoraggio continuo dei parametri vitali. La consulenza cardiologica, comprensiva di visita cardiologica ed ECG, viene eseguita per tutti i pazienti Covid-19 positivi. L’esame ecocardiografico, invece, viene richiesto dal pediatra di riferimento in base al quadro clinico del paziente.

Quando effettuato, l’esame ecocardiografico è volto a studiare, oltre alla principale anatomia cardiaca, la presenza di alterazioni della funzione sistolica globale e della cinesi segmentaria del ventricolo sinistro, le dimensioni delle coronarie e la presenza di eventuali segni di “infiammazione” del cuore, come ad esempio il versamento pericardico.

Al momento, nessuno dei pazienti ricoverati ha presentato complicanze cardiovascolari maggiori associate ad infezione da Covid-19. Soltanto tre pazienti hanno manifestato aritmie, soprattutto ventricolari (principalmente extrasistoli, in un caso è stato registrato un episodio di tachicardia ventricolare non sostenuta). Tutti e tre i casi sono stati sottoposti a monitoraggio ECG Holter delle 24 h, esami ematochimici comprensivi di dosaggio della troponina I ad alta sensibilità, ECG giornalieri e rivalutazioni cardiologiche seriate. Tutti gli esami effettuati non hanno comunque mostrato alterazioni attribuibili all’infezione da Covid-19.

 

Dott. Rosaria Barracano
Cardiologo

Dipartimento di Cardiologia e Cardiochirurgia Pediatrica
UOC di Cardiologia Pediatrica
Ospedale Pediatrico Bambino Gesù
Roma