Introduzione

 Spesso il cardiologo per completare l’iter diagnostico dell’Ipertensione arteriosa sistemica o per monitorare l’efficacia della terapia antipertensiva, chiama in consulenza l’oculista: per quale motivo?

L’oculista è chiamato perché tramite l’esame del fondo oculare può vedere e, dunque, valutare lo stato del sistema vascolare del paziente.

Per fondo oculare si intende la parte più interna del bulbo oculare, non visibile dall’esterno, che comprende la testa del nervo ottico, la retina ed i vasi sanguigni (figura 1). Proprio la valutazione di questi ultimi sarà di particolare interesse per il cardiologo.

La visualizzazione del fondo oculare necessita di uno strumento inventato nel 1850 dal fisico medico tedesco Hermann von Helmholtz, l’oftalmoscopio, un particolare sistema di lenti (figura 1).

 Figura 1: Helmholtz von Helmholtz in un ritratto giovanile e l’oftalmoscopio portatile da lui inventato

 

Da allora questo fondamentale strumento ha subito un’enorme evoluzione rendendo la visualizzazione del fondo oculare sempre più nitida e di più facile esecuzione. Oggi infatti, disponiamo di Oftalmoscopi diretti e indiretti, del biomicroscopio a fessura ed opportune lenti (Figura 2).

 

Figura 2: A. Biomicroscopio a fessura B. Oftalmoscopio diretto C. Oftalmoscopio indiretto D. Lenti diagnostiche

 

Come si esegue l’esame del Fondo oculare?

L’esame del fondo oculare è un esame strumentale non invasivo che si esegue con l’ausilio dell’Oftalmoscopio indiretto e/o del biomicroscopio a fessura e particolari lenti, preferibilmente in un ambiente in penombra e con la pupilla dilatata (midriasi).

La dilatazione della pupilla che facilita l’osservazione del fondo oculare è ottenuta instillando negli occhi del paziente alcuni colliri specifici. Dopo l’uso di tali colliri si possono manifestare effetti collaterali (tra i più frequenti: rossore, bruciare, prurito); poiché sono disponibili vari tipi di colliri, è bene segnalare all’oculista eventuali effetti collaterali precedenti, affinché sia utilizzato un farmaco alternativo.

Una volta dilatata la pupilla (figura 4), se l’oculista utilizzerà l’oftalmoscopio indiretto chiederà al paziente di accomodarsi in poltrona, di cercare di tenere gli occhi aperti e di volgere lo sguardo nelle direzioni richieste, mentre l’esaminatore terrà in mano una lente tra lui e l’occhio del paziente. Se invece, l’oculista utilizzerà il biomicroscopio a fessura la procedura è la medesima eccetto la posizione del paziente, che poggerà il viso sulla mentoniera dedicata del biomicroscopio (figura 3).

Figura 3: A. Oftalmoscopia indiretta B. Biomicroscopia a fessura

Alcune raccomandazioni:

 Da ricordare che la dilatazione della pupilla impedisce al paziente di vedere nitidamente da vicino e riduce la tolleranza alla luce, perciò dopo l’esame è controindicato mettersi alla guida; di solito la vista ritorna alla normalità nel giro di poche ore. L’esame del fondo oculare non ha controindicazioni e tutti possono sottoporvisi, una precauzione particolare deve essere posta in presenza di glaucoma. In tal caso sarà l’oculista a decidere caso per caso. Vista la buona tollerabilità e la facile esecuzione dovrebbe rappresentare un punto fondamentale nella diagnostica dell’ipertensione arteriosa per guidare le scelte terapeutiche ed il follow up.

 

Domande frequenti:

Il giorno dell’esame si può assumere la terapia regolarmente?

Assolutamente si, la propria terapia quotidiana può essere regolarmente assunta.

I bambini e i neonati possono eseguire il fondo oculare?

Assolutamente si, saranno instillate delle gocce per dilatare la pupilla indicate in età pediatrica e si consiglia la presenza di un genitore o comunque di una figura rassicurante durante l’esame.

Le donne gravide ed in allattamento possono eseguire il fondo oculare?

Assolutamente si, può essere eseguito in modo sicuro durante la gravidanza e l’allattamento.

Quanto tempo necessita la refertazione?

In genere la refertazione è immediata da parte del medico ed il referto consegnato seduta stante.

 

 La Retinopatia Ipertensiva

 Definizione

 La Retinopatia Ipertensiva rappresenta una delle complicanze microvascolari dell’Ipertensione Arteriosa Sistemica che possono verificarsi in fase sia acuta che cronica. Nell’ ipertensione arteriosa sistemica è possibile osservare, a livello dei piccoli vasi un aumento dello spessore della parete vascolare ed una riduzione del diametro interno, risposta di compenso all’aumentato carico pressorio.

Il microcircolo retinico rappresenta forse l’unico distretto microvascolare che può essere direttamente osservato e valutato da un esame non invasivo quale il fondo oculare.

All’esame del fondo oculare di un paziente affetto da Ipertensione Arteriosa Sistemica non ben controllata, l’oculista potrà riscontrare:

  • riduzione della dimensione (calibro) delle arterie, che si restringono progressivamente;
  • dilatazione delle vene, che tendono ad assumere un decorso tortuoso;
  • formazione di incroci artero-venosi ad angolo retto.

In tal modo si forniscono al cardiologo, tramite una procedura non invasiva, informazioni utili sulla prognosi cardiovascolare del proprio paziente.

In virtù di questi meccanismi evolutivi, la retinopatia ipertensiva viene clinicamente suddivisa in quattro stadi, dei quali i primi due (stadio 1 e stadio 2) presentano peculiarità squisitamente cliniche ed apprezzabili dall’oculista, come il restringimento e tortuosità dei vasi retinici, deviazioni ad angolo retto delle vene, risultando tuttavia totalmente asintomatici (figura 4). Lo stadio 3 è caratterizzato dall’edema maculare, il coinvolgimento di questa porzione nobile della retina si manifesterà con disturbi della visione. Infine, lo stadio 4 dove figura un quadro clinico grave, tipico dell’ipertensione maligna, caratterizzato da edema del disco ottico e la comparsa di disturbi neurologici. (figura 5).

Figura 4 Retinopatia Ipertensiva Stadio 2: noduli cotonosi ed emorragie a fiamma

Figura 5 Retinopatia Ipertensiva stadio 4: edema del disco ottico e stella maculare

 

Sintomatologia

La sintomatologia è praticamente silente fino agli stadi 3 e 4 quando insorgono calo della vista (stadio 3) e disturbi neurologici (stadio 4). Tra i disturbi neurologici riscontriamo:

  • brusca variazione dell’umore con irrequietezza o ansia
  • diminuzione della vigilanza o della capacità di concentrazione
  • sonnolenza
  • confusione
  • mal di testa
  • nausea o vomito.

 

Diagnosi

La diagnosi avviene, principalmente, attraverso l’esame del fondo oculare; cosa alla quale, almeno semestralmente, un paziente iperteso dovrebbe sottoporsi.

 

Terapia

La terapia fonda il suo cardine sulla regolarizzazione della pressione sistemica. Negli stadi 3 e 4 si deve ricorrere al trattamento laser fotocoagulativo, al fine di distruggere le aree retiniche ischemiche. In questa situazione, però, il recupero visivo risulta difficile.

 

 Conclusioni

L’esame del fondo oculare è pertanto un’arma importante nella diagnosi e nella gestione del paziente iperteso. La presenza di retinopatia ipertensiva rappresenta di per se un danno d’organo e pertanto è un’indicazione al trattamento farmacologico dell’ipertensione arteriosa.

È auspicabile, dunque, una stretta collaborazione tra cardiologo ed oculista per la corretta gestione del paziente iperteso per ridurre al minimo l’insorgenza delle complicanze sia cardiache sia oculari di questa silente patologia.

 

 Contatta l’esperto in merito a questo argomento

 

Dott.ssa Immacolata Baronissi
Medico-Chirurgo, specialista in Oftalmologia

Specialista Ambulatoriale
ASL Salerno e ASL Benevento