Lo scompenso cardiaco e l’importanza della terapia farmacologica

Lo scompenso cardiaco (detto anche insufficienza cardiaca) rappresenta una delle condizioni patologiche più comuni in Italia, interessando circa l’1% della popolazione generale (su 60 milioni di abitanti circa 600.000 persone soffrono di questa patologia). 

In questo articolo ci occuperemo delle terapie farmacologiche che abbiamo a disposizione, alla luce degli ultimi studi che hanno condotto all’approvazione di nuove strategie farmacologiche  per combattere questa malattia.

La scelta del farmaco dipende dalla tipologia di scompenso cardiaco insieme alle caratteristiche individuali del paziente. 

La classificazione più utilizzata stratifica i pazienti in insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (“scompenso cardiaco sistolico“) ed insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata (“scompenso cardiaco diastolico“).

La maggior parte degli studi si è focalizzata sullo scompenso cardiaco a frazione d’eiezione ridotta, con la scoperta di farmaci che possono incidere non solo sulla sintomatologia, ma anche sulla sopravvivenza. 

Per lo scompenso cardiaco a frazione d’eiezione conservata, invece, l’approccio attualmente utilizzato è volto al controllo dei sintomi.

 

Strategia farmacologica per lo scompenso cardiaco: vecchie certezze e nuove molecole

 

I farmaci che abbiamo a disposizione per l’insufficienza cardiaca sono:

  • Per il trattamento dei sintomi: diuretici, nitrati, o digossina
  • Per la gestione a lungo termine e miglioramento della sopravvivenza: ACE-inibitori e sartani,  β-bloccanti, antagonisti dell’aldosterone, ivabradina, inibitori del recettore dell’angiotensina e della neprilisina (ARNI) e, come ultimi arrivati, inibitori di SGTL-2

 

Oggi ci focalizzeremo sui farmaci che impattano sulla sopravvivenza.

 

 

ACE inibitori e sartani

Essi riducono l’attività dell’angiotensina 2, che influenza il sistema nervoso simpatico, la funzione endoteliale, il tono vascolare e la performance miocardica. 

Gli effetti emodinamici comprendono la dilatazione arteriosa e venosa, la protratta riduzione della pressione di riempimento del ventricolo sinistro a riposo e sotto sforzo, la riduzione delle resistenze vascolari sistemiche ed effetti favorevoli sul rimodellamento ventricolare. 

Tra i più utilizzati ricordiamo ramipril, lisinopril, enalapril, valsartan, candesartan e losartan. 

 

Beta-bloccanti

Questi farmaci agiscono principalmente inibendo gli effetti del sistema nervoso simpatico negativi per i pazienti con scompenso cardiaco. Infatti, se lo stimolo adrenergico inizialmente sostiene il cuore scompensato, nel lungo periodo il sistema nervoso simpatico produce effetti deleteri, che possono essere antagonizzati dai beta-bloccanti. Le principali controindicazioni sono: asma non controllato, blocco atrio ventricolare di II e III grado, sindrome del seno malato (in assenza di pacemaker), bradicardia sinusale < 50 battiti/min.

 I farmaci studiati per lo scompenso cardiaco sono bisoprololo, carvedilolo e nebivololo.

Antagonisti dell’aldosterone

Essi bloccano direttamente gli effetti prodotti dall’aldosterone e contribuiscono a contenere la ritenzione idrica. Questi farmaci migliorano la sopravvivenza e riducono i ricoveri dei soggetti con insufficienza cardiaca.

 

Ivabradina

E’ un inibitore della corrente “funny” che agisce sul nodo atrioventricolare per rallentare la frequenza cardiaca. È attualmente approvato per l’uso nei pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta che presentano uno scompenso cardiaco sintomatico, ritmo sinusale normale e una frequenza cardiaca > 70 battiti/minuto nonostante la terapia medica ottimale.

 

Inibitori del recettore dell’angiotensina/inibitore della neprilisina (Entresto®)

Essi sono una nuova combinazione di farmaci per il trattamento dell’insufficienza cardiaca. Includono un sartano e una nuova classe di farmaci, gli inibitori della neprilisina (il sacubitril è l’unico membro attualmente disponibile). La neprilisina è un enzima coinvolto nella degradazione di sostanze vasoattive. Inibendo la sua degradazione i principali effetti sono la riduzione della pressione sanguigna, del  postcarico e miglioramento della natriuresi. Un recente studio ha evidenziato come Entresto® ha ridotto gli endpoint primari di mortalità cardiovascolare, ospedalizzazioni per scompenso cardiaco e mortalità per tutte le cause.  Tale classe di farmaci prolunga meglio la sopravvivenza rispetto agli ACE-inibitori o agli ARB in monoterapia nei soggetti con insufficienza cardiaca sistolica. Entresto® può essere assunto dopo aver sospeso la dose abituale di sartano o dopo tre giorni la sospensione di ACE inibitore.

 

Inibitori di SGLT2

Sono farmaci antidiabete, che inibiscono SGLT2 (cotrasportatore sodio-glucosio 2), classe sulla quale da anni si sta puntando l’attenzione dei cardiologi per le straordinarie performance anti-scompenso. 

Diversi studi hanno dimostrato una riduzione su mortalità e ricoveri nei pazienti con scompenso cardiaco a ridotta frazione d’eiezione, in presenza o meno di diabete. Il meccanismo fisiopatologico sembrerebbe associato agli effetti sulla ritenzione idrica, sul metabolismo energetico cardiaco e sullo scambiatore sodio/idrogeno che potrebbe avere un ruolo protettivo contro il rischio di aritmie e di morte improvvisa. Attualmente non sono ancora prescrivibili nei pazienti non diabetici. I farmaci studiati sono Dapaglifozin, Empaglifozin e Canaglifozin.

 

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Dott.Pasquale Castaldo
Cardiologo Clinico

Cardiologia ed UTIC
Clinica Villa dei Fiori
Acerra (NA)