Aterosclerosi coronarica, che cos’è

Le arterie coronarie sono i vasi arteriosi che hanno il compito di garantire il flusso di sangue al muscolo cardiaco. Tuttavia, come tutti i vasi arteriosi del nostro corpo, posso essere soggette alla formazione di ostruzioni, chiamate placche aterosclerotiche, le quali possono limitare il normale afflusso di sangue al cuore, soprattutto in condizioni di aumentata richiesta energetica (ad esempio durante sforzo fisico), sino a un livello tale da generare sofferenza cardiaca, che solitamente si traduce in dolore toracico (in questo caso, denominato angina pectoris).

Diversi fattori di rischio cardiovascolare, come ad esempio l’ipertensione arteriosa non controllata, elevati valori di colesterolo nel sangue, fumo di sigaretta, diabete mellito e obesità possono causare nel tempo la malattia di questi vasi, denominata aterosclerosi coronarica.

Queste placche sono per lo più costituite da un accumulo di colesterolo all’interno della parete vasale, con il risultato di un progressivo incremento di volume della placca, a cui corrisponde una diminuzione dello spazio nel quale il sangue può fluire (Figura 1).


Figura 1.

Tuttavia, oltre al processo di progressivo ingrandimento, fenomeno per lo più cronico che si sviluppa nel corso di diversi anni, una placca aterosclerotica, soprattutto se molto ricca di colesterolo, può andare incontro a una rottura improvvisa, con fuoriuscita del contenuto della placca nel lume del vaso cardiaco, e una successiva interazione con alcuni elementi del sangue che comporta una completa occlusione del vaso (trombosi): è così che si verifica l’infarto cardiaco, caratterizzato da un ostacolo completo al flusso di sangue, con rischio di morte delle cellule cardiache solitamente irrorate dal vaso occluso (Figura 2).


Figura 2.

 

Diagnosticare l’aterosclerosi coronarica o l’ischemia?

Da quanto appena esposto, risulta evidente come la formazione della placca aterosclerotica rappresenti un ruolo centrale sia nello scenario cronico (angina pectoris) che in quello acuto (infarto del miocardio).

In considerazione dell’enorme impatto che può avere un infarto cardiaco sulla qualità della vita di un paziente con aterosclerosi coronarica, l’identificazione della presenza di placche coronariche, la loro quantificazione o la dimostrazione di una loro rilevanza funzionale (ovvero la loro capacità di generare sofferenza del muscolo cardiaco, denominata ischemia miocardica) deve rappresentare un obiettivo primario per il medico che si trova davanti un paziente con tale sospetto clinico.

In passato, più che l’identificazione dell’aterosclerosi, è stata la dimostrazione di ischemia a guidare il medico nel pianificare la gestione dei pazienti con dolore toracico, principalmente mediante la dimostrazione di variazioni a specifici segmenti dell’elettrocardiogramma (ECG). Risale infatti a più di un secolo fa (1918) la dimostrazione di modifiche dell’ECG in corso di dolore toracico da parte di Bousfield, e a un decennio dopo l’evidenza che, in corso di esercizio fisico controllato, poteva esserci corrispondenza tra insorgenza di dolore toracico e comparsa di specifiche alterazioni ECG (Feil 1928). Col passare degli anni, si è raggiunta una standardizzazione nell’esecuzione di tale test, che oggi conosciamo con il nome di Test da Sforzo Cardiovascolare (su pedana o al cicloergometro).

Successivamente, l’affinamento delle tecniche diagnostiche ha consentito di associare al rilevamento dell’ECG durante sforzo fisico la dimostrazione di altre alterazioni, come ad esempio la dimostrazione visiva di ridotta perfusione del muscolo cardiaco, o la dimostrazione della comparsa di alterazioni della contrazione del muscolo cardiaco, sia durante sforzo fisico che durante stress farmacologico. Ecco quindi che nella gestione dei pazienti con sospetta cardiopatia ischemica oggi è possibile far ricorso, oltre al classico Test da sforzo, a test come Ecocardiogramma da sforzo, Scintigrafia miocardica da stress, Risonanza Magnetica Cardiaca da stress e Tomografia a emissione di positroni (PET).

Tutti i test appena citati consentono, quindi, la dimostrazione della presenza di ischemia miocardica, conseguenza di placche coronariche particolarmente ostruttive, ma non la visualizzazione diretta dell’aterosclerosi coronarica.

L’unica metodica a disposizione sino a inizio anni 2000 per la visualizzazione diretta delle arterie coronarie era l’angiografia coronarica invasiva, comunemente nota come coronarografia, esame consistente nell’esecuzione di un luminogramma (visualizzazione del lume coronarico) mediante l’utilizzo di un accesso arterioso (a livello radiale o femorale), radiazioni ionizzanti e mezzo di contrasto contenente iodio, con lo scopo di visualizzare la presenza di eventuali restringimenti.

 

Linee-guida ESC per la gestione della cardiopatia ischemica cronica

La diretta visualizzazione dell’aterosclerosi coronarica non rappresenta un mero vezzo iconografico, ma ha implicazioni cliniche decisamente rilevanti. Da un lato, un paziente che presenta un profilo di rischio cardiovascolare (valutato in base a età, sesso, comuni fattori di rischio) non elevato ed episodi di dolore toracico, avrà verosimilmente un circolo coronarico normale, e potrà quindi esser rassicurato dal punto di vista clinico.

Dall’altro, la dimostrazione di aterosclerosi coronarica, a prescindere dal grado di restringimento indotto dalle placche, rappresenterà per il medico un campanello di allarme, a cui dovrà seguire non solo la raccomandazione a tenere sotto controllo tutti i fattori di rischio cardiovascolare eventualmente ancora non adeguatamente controllati, ma anche l’impostazione di una cura dedicata (nello specifico, terapia medica mediante farmaci anti-aggreganti ma soprattutto terapia statinica) ed eventuale esecuzione di coronarografia qualora i restringimenti individuati siano di grado severo.

L’impostazione di terapia medica, in particolare con statina, rappresenta uno dei provvedimenti medici con più capacità di influenzare positivamente la prognosi dei soggetti con aterosclerosi coronarica; questo è uno dei principali risultati a cui è giunto uno degli studi scientifici più autorevoli in materia, lo SCOT-Heart trial, i cui risultati del follow-up a 5 anni sono stati pubblicati nel 2018 sulla rivista medico-scientifica più prestigiosa, il New England Journal of Medicine.

È proprio in seguito alle evidenze scientifiche prodotte da studi come quest’ultimo che l’aggiornamento delle Linee-guida sulla gestione clinica dei pazienti con sospetta cardiopatia ischemica cronica della Società Europea di Cardiologia (ESC), pubblicate nel 2019, ha consigliato l’utilizzo della TAC cardiaca in questo sospetto clinico al pari di tutte le metodiche di imaging precedentemente citate, con un particolare suggerimento all’utilizzo della TAC cardiaca soprattutto quando il rischio a priori di individuare aterosclerosi non risulti particolarmente elevato.

 

TAC cardiaca

Per fortuna, è da poco più di un decennio che abbiamo a disposizione una tecnica diagnostica non invasiva che permette la visualizzazione dell’aterosclerosi coronarica, e questa è la tomografia assiale computerizzata (TAC).

Questa tecnica sfrutta i principi fisici legati al diverso assorbimento/attenuazione di raggi X da parte delle strutture del nostro corpo, al fine di poter ottenere una rappresentazione anatomica molto dettagliata degli organi di nostro interesse.

Mediante la sincronizzazione tra la somministrazione di radiazioni ionizzanti e il ciclo cardiaco (mediante degli elettrodi che consentano di identificare le varie fasi del battito cardiaco), e mediante la somministrazione tramite accesso venoso periferico di mezzo di contrasto contenente iodio, è possibile ottenere la visualizzazione diretta delle arterie coronarie, sino alle diramazioni più piccole, all’incirca mezzo millimetro (delle ricostruzioni tridimensionali esemplificative sono rappresentate nella Figura 3).


 Figura 3.

 

La TAC cardiaca è stata per la prima volta eseguita negli anni ’90, ma è a partire dal 2005 che sono stati pubblicati i primi lavori scientifici (“ACCURACY” e “CORE-64” ne sono un esempio) che hanno evidenziato, su migliaia di pazienti, quanto questa metodica, inizialmente eseguita con scanner a 64 strati, fosse capace di descrivere le arterie coronarie e l’eventuale presenza di restringimenti con grande accuratezza diagnostica. In particolare, è emerso subito come questa tecnica fosse caratterizzata da una grande sensibilità (in questo caso, capacità di visualizzare la patologia aterosclerotica) e valore predittivo negativo (capacità di identificare correttamente i soggetti senza patologia aterosclerotica).

La Figura 4 mostra come mediante la TAC cardiaca sia possibile, grazie a ricostruzioni tridimensionali dedicate, sia identificare vasi coronarici esenti da patologia aterosclerotica (riquadro A), sia analizzare vasi affetti da diversi gradi di restringimento del lume a causa di placche aterosclerotiche, descrivendone inoltre in modo dettagliato la loro composizione (riquadro B; box arancione: stenosi non significativa dovuta a placca mista, ovvero composta sia da materiale fibrolipidico che da calcio; box azzurro: occlusione cronica del vaso, identificata mediante l’assenza di mezzo di contrasto nel supposto lume del vaso).


Figura 4.

 

Se da un lato questa tecnica non invasiva permette la diretta visualizzazione delle arterie del cuore e la diretta dimostrazione della presenza di aterosclerosi coronarica, bisogna sottolineare come, sfruttando i principi fisici legati ai raggi X, questo esame sottoponga il paziente a radiazioni ionizzanti (sino a pochi anni fa, esposizione a radiazioni variabile tra 5 e 12 mSv), e che talora la presenza di artefatti (soprattutto legati alla presenza di notevole quantità di calcio a livello delle placche aterosclerotiche) determini una sovrastima della reale entità dei restringimenti coronarici.

Entrambi questi punti, però, sono stati affrontati dal punto di vista tecnico dai principali produttori di scanner TAC, e le novità in ambito tecnologico degli ultimi anni hanno consentito di avere oggi a disposizione scanner capaci di eseguire TAC cardiache con esposizioni a radiazioni ionizzanti nettamente ridotte (nell’ordine di 1-2 mSv, in alcuni casi anche inferiori a 1 mSv), e con accorgimenti tecnici che consentono di ridurre gli artefatti, aumentando quindi ulteriormente l’accuratezza diagnostica di questa metodica.

 

Quali sono i vantaggi della TAC cardiaca?

È un esame molto preciso e accurato nel descrivere l’anatomia delle arterie coronarie, valutazione non consentita da tutte le altre tecniche diagnostiche non invasive a nostra disposizione. Grazie alla TAC cardiaca, infatti, è possibile un’acquisizione nel dettaglio di sezioni anatomiche ultrasottili dei vasi coronarici e la loro ricostruzione in ogni piano dello spazio, così da poter analizzare tutti i segmenti di nostro interesse con estremo dettaglio.

Proprio per quanto appena esposto, la TAC cardiaca permette in molti casi di evitare altri accertamenti più invasivi e rischiosi, come la coronarografia, che prevede l’inserimento dall’arteria femorale, radiale (a livello del polso) o brachiale (a livello del gomito) di un catetere che viene fatto scorrere lungo le arterie principali del nostro corpo sino all’imboccatura di una arteria coronaria. Tale accertamento invasivo rimane la tecnica di riferimento per finalità “terapeutiche” (poter procedere alla dilatazione di eventuali restringimenti coronarici particolarmente rilevanti, con anche apposizione di maglie di tessuto biocompatibile, chiamate stent), ma se lo scopo è puramente diagnostico (conoscere lo stato delle arterie coronarie), ormai può esser sostituito nella maggior parte dei casi dalla TAC cardiaca.

Infine, grazie alle tecnologie di ultima generazione, la dose di raggi X utilizzati per l’esecuzione di una TAC cardiaca è molto ridotta rispetto al passato, rendendo l’esecuzione di questo esame ancora più conveniente.

 

Come si esegue la TAC cardiaca?

All’appuntamento per l’esame occorre portare con sé i referti dei precedenti accertamenti, tra cui le analisi del sangue, in particolare quelle relative ai valori di creatinina (una buona funzione renale è un presupposto per poter procedere all’esecuzione dell’esame); viene inoltre solitamente richiesto un digiuno di almeno 6 ore.

La preparazione dell’esame richiede innanzitutto il posizionamento di un ago in una vena del braccio (sede dove solitamente vengono eseguiti i prelievi ematici), così da poter procedere all’iniezione di mezzo di contrasto. Fatto questo, il paziente viene fatto sdraiare sul lettino scorrevole dello scanner, e viene quindi istruito dal personale dedicato a delle semplici istruzioni da eseguire durante l’esame (come ad esempio, restare immobili sul lettino scorrevole ed eseguire apnee di pochi secondi quando richiesto). L’esame, oltre a non essere doloroso, è anche molto rapido, in quanto solitamente in meno di 10 minuti dall’ingresso nel locale dello scanner l’esame è svolto e concluso.

 

Conclusioni 

L’aterosclerosi coronarica, e la sua complicanza più grave, l’infarto cardiaco, rappresentano la principale causa di insufficienza cardiaca, capace di influenzare negativamente la qualità di vita e la prognosi stessa dei pazienti che ne sono affetti.

Per tale ragione l’identificazione dell’aterosclerosi coronarica nei pazienti che presentano dolore toracico risulta essere di cruciale importanza, e questa esigenza, al giorno d’oggi, può essere soddisfatta con grande accuratezza e con minimo rischio per il paziente mediante l’esecuzione di un esame TAC mirato alla valutazione delle arterie coronarie.

 

Contatta l’esperto in merito a questo argomento.

 

Dott. Andrea Baggiano
Cardiologo Clinico e Specialista in Imaging Cardiovascolare,
Esperto in diagnosi e terapia della cardiopatia ischemica e delle cardiomiopatie.

Dipartimento di Imaging Cardiovascolare e U.O. Scompenso
Centro Cardiologico Monzino IRCCS
Milano