La sincope, ovvero il comune svenimento, è un problema medico molto diffuso, con una frequenza che varia dal 15 al 39% nella popolazione generale.
Può essere una condizione benigna, ma, soprattutto quando è causata da alterazioni cardiache, si rende necessario un intervento medico per scongiurare conseguenze più gravi.
In questo breve articolo sono illustrate le caratteristiche salienti della sincope cardiogena fornendo anche qualche spunto per imparare a riconoscerla e a distinguerla da altre forme di sincope e di pseudo-sincope.
Indice
Definizione
La parola Sincope deriva dal greco Synkopé, ovvero caduta o rottura.
In medicina sta ad indicare una transitoria perdita di coscienza (TLOC) caratterizzata da insorgenza rapida, durata breve, recupero completo e spontaneo, dovuta a ipoperfusione cerebrale, ovvero ad un ridotto flusso di sangue che irrora il cervello.
Epidemiologia
La sincope è un problema medico molto diffuso, con una frequenza che varia dal 15 al 39% nella popolazione generale secondo le diverse casistiche e presenta una simile distribuzione tra uomini e donne.
Relativamente all’età, la manifestazione del primo episodio sincopale ha una distribuzione bimodale: il primo picco è rappresentato dalla fascia di età che va dai 10 ai 30 anni, un secondo picco si riscontra dai 65 anni in poi. Il tasso di ricorrenza degli episodi è di circa il 35%. La sincope, inoltre, è responsabile del 3-5% degli accessi in Pronto Soccorso con un tasso di ospedalizzazione di circa il 40% dei casi.
Possibili cause
La European Society of Cardiology, nelle sue recenti Linee Guida sulla Sincope, identifica tre principali classi eziologiche:
- La sincope riflessa (neuromediata)
- La sincope dovuta a ipotensione ortostatica
- La sincope cardiogena
La causa più frequente è quella riflessa indipendentemente da età e sesso, seguita dalla forma cardiogena che prevale, invece, nelle fasce di età più avanzate.
Diverse condizioni patologiche possono determinare l’insorgenza di una sincope cardiogena, tra cui ricordiamo:
- Aritmie: bradiaritmie come la malattia del nodo del seno (BSA) o blocchi atrio-ventricolari di II grado Mobitz 2 e di III grado (BAV) e tachiaritmie come tachicardie sopraventricolari (TPSV) e/o ventricolari (TV);
Fibrillazione Ventricolare
Pausa sinusale
- Malattie cardiache strutturali: stenosi aortica severa, infarto del miocardio, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, masse cardiache (mixoma atriale, trombi, ecc..), pericardite/tamponamento cardiaco, anomalie congenite delle coronarie.
- Patologie vascolari: dissezione aortica, embolia polmonare e ipertensione polmonare.
La transitoria perdita di coscienza è caratterizzata da 4 caratteristiche specifiche:
- Breve durata: l’episodio deve durare al massimo 5 minuti; una durata maggiore deve far sospettare una pseudo-sincope psicogena. Sintomi come fatica e sonnolenza possono persistere dopo la risoluzione dell’evento.
- Alterato controllo motorio: caduta al suolo (perdita del controllo posturale), tono muscolare aumentato (rigidità muscolare) o ridotto (flaccidità muscolare), assenza dei normali movimenti degli arti e presenza di movimenti anomali dovute a contrazioni muscolari improvvise o assunzione di posture anomale, alterato controllo degli sfinteri con incontinenza.
- Perdita di responsività: nessuna risposta a stimoli verbali e nessuna o anormale risposta a stimoli tattili o dolorifici.
- Amnesia: il paziente non ha ricordo del periodo durante il quale è privo coscienza.
La sincope cardiogena può essere preceduta da palpitazioni ad insorgenza improvvisa oppure da dolore toracico che ci faranno sospettare, rispettivamente, una causa aritmica o una causa ischemica. A differenza della sincope riflessa, la forma cardiogena non è preceduta dai classici prodromi neurovegetativi, ovvero dovuti a iper-attivazione del sistema vagale, quali nausea, sudorazione e pallore.
Tipicamente insorge in posizione supina, durante i pasti o l’attività fisica.
In casi particolari può associarsi a stati febbrili come accade nella Sindrome di Brugada o a forti stress emotivi come nella Tachicardia Ventricolare Polimorfa Catecolaminergica. Entrambe queste condizioni sono patologie su base genetica che predispongono all’insorgenza di aritmie ventricolari potenzialmente fatali.
Infine la presenza di patologie cardiache strutturali e/o aritmologiche già note, la storia familiare di morte improvvisa non spiegata in giovane età, sono un forte indizio di sincope cardiogena.
Nella pratica clinica viene utilizzato l’EGSYS score, che in base alla presenza o assenza delle caratteristiche descritte, stima non solo la probabilità che un paziente sia affetto da sincope cardiogena, ma consente anche di stratificarne il rischio di morte se non trattato in maniera appropriata.
Diagnosi
Nel sospetto di una sincope di origine cardiogena è necessario avviare una serie di accertamenti che consentano di giungere a una diagnosi eziologica e di intraprendere il trattamento più appropriato:
- Anamnesi dettagliata personale e familiare: particolare attenzione deve essere posta all’eventuale presenza di malattie cardiovascolari già note, alla storia familiare di morte improvvisa in giovane età, all’assunzione di farmaci che possono determinare disordini della conduzione, alle modalità di presentazione della sincope e al contesto in cui si è verificata;
- Esame Obiettivo: deve essere finalizzato al riconoscimento di alterazioni del ritmo e ai segni di malattie cardiache strutturali o di malattie sistemiche coinvolgenti il cuore;
- Elettrocardiogramma (ECG): questo semplice esame può evidenziare la presenza di problematiche di natura aritmica. Tuttavia, non sempre il disturbo è presente al momento dell’indagine;
- ECG Holter 24 ore: molto utile per smascherare problemi aritmici che potrebbero manifestarsi solo in alcuni momenti della giornata e quindi non essere evidenti al momento dell’esecuzione di un ECG;
- Impianto di Loop Recorder: il dispositivo consente di registrare l’attività elettrica del cuore fino a 3 anni e il suo impianto è indicato nei pazienti con episodi ricorrenti di sincope in cui altri esami non hanno consentito di identificarne la causa; la diagnosi si pone qualora vi sia una correlazione temporale tra sincope ed episodio aritmico registrato.
- Stress test: viene utilizzato per riprodurre i sintomi nei pazienti che hanno sperimentato una sincope durante esercizio fisico o subito dopo la sua cessazione;
- Ecocardiografia: indagine molto utile nel caso di sospetta cardiopatia strutturale.
- Studio Elettrofisiologico Endocavitario: si ricorre all’utilizzo di questo test quando, nel sospetto di un problema aritmico, con le valutazioni non invasive non si riesce ad accertare la causa sottostante.
Trattamento
Il trattamento della sincope cardiogena dipende dall’anomalia riscontrata.
- Bradiaritmie: la sincope causata da malattia del nodo del seno, BAV II grado Mobitz 2 e III grado e blocchi bifascicolari può essere prevenuta mediante l’impianto di un Pacemaker, ovvero un dispositivo che stimola il cuore nel momento in cui la sua frequenza scende a livelli troppo bassi.
Pacemaker trans-venoso
- Tachiaritmie: la sincope causata da TPSV e da TV può essere trattata con terapia farmacologica antiaritmica, ablazione del substrato aritmico in caso di refrattarietà alla terapia medica o con impianto di defibrillatore. Si tratta di un dispositivo che emette uno shock elettrico in grado di resettare il circuito elettrico cardiaco in caso di rilevamento di una aritmia potenzialmente fatale.
- Malattia cardiaca strutturale, malattia cardiopolmonare e malattia dei grandi vasi: in questi casi il trattamento è mirato alla risoluzione della condizione sottostante.
- Sincope inspiegata in pazienti ad alto rischio di morte cardiaca improvvisa: questa categoria di pazienti comprende soggetti affetti da disfunzione del ventricolo sinistro (Frazione di Eiezione < 35%), cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, displasia aritmogena, disordini aritmogeni ereditari come la sindrome di Brugada, la sindrome del QT lungo e del QT corto, TV polimorfa catecolaminergica. In tutti questi casi vi è indicazione all’impianto di un defibrillatore per la prevenzione della morte improvvisa.
Prognosi
I motivi per definire un episodio sincopale come severo sono essenzialmente due:
- Il primo riguarda il “rischio causale” della sincope, ovvero il rischio associato alla condizione sottostante che ha causato l’episodio. In quest’ottica la sincope cardiogena è sempre considerata severa al contrario di quella riflessa.
- Il secondo riguarda il “rischio consequenziale” all’episodio sincopale. Tale rischio è da riferirsi sia alla possibilità di incorrere in un trauma fisico conseguente alla caduta come ad esempio una frattura, sia all’impatto della sincope sulla qualità di vita del paziente. Ovvero come quest’episodio possa influenzare l’attività quotidiana (guidare, andare a scuola, lavorare), nonchè l’aspetto psichico del soggetto.
Consigli utili
- Ricorda le caratteristiche che definiscono una transitoria perdita di coscienza e la distinguono dalle pseudo-sincopi (di origine neurogena o psicogena): durata minore di 5 minuti, alterato controllo motorio con perdita di responsività agli stimoli verbali, tattili e dolorifici, amnesia dell’evento.
- Se già sai di soffrire di una patologia cardiaca o hai casi in famiglia di morte improvvisa recati in Pronto Soccorso in caso di sincope.
- È molto importante che ricordi se lo svenimento è stato preceduto da palpitazioni o da dolore toracico.
- Altrettanto utile è riferire al medico il contesto in cui la sincope è sopravvenuta. Fortemente suggestivo di sincope cardiogena è l’insorgenza in posizione supina, durante sforzo fisico o il pasto. In casi particolari potrebbe manifestarsi durante un episodio febbrile o un forte stress emotivo.
- Un testimone oculare dell’episodio sincopale può essere un valido aiuto ai fini della ricostruzione dell’accaduto.
Contatta l’esperto in merito a questo argomento.
Dott. Giovanni Papaccioli
Medico in Formazione Specialistica in Malattie dell’Apparato Cardiovascolare
Università degli Studi della Campania “Luigi Vanvitelli”
Ospedale Monaldi – Napoli
Dott. Andrea Antonio Papa
Cardiologo Aritmologo, esperto in diagnosi e terapia dei disturbi del ritmo cardiaco
Dirigente Medico I livello
UOC Cardiologia e UTIC
Università della Campania L. Vanvitelli
AORN dei Colli – Ospedale Monaldi
Napoli