Introduzione

Le valvole del nostro cuore sono di fondamentale importanza per il corretto funzionamento cardiaco. Queste consentono al flusso sanguigno di scorrere in un’unica direzione senza poter tornare indietro.

Che cos’è la valvola mitrale?

La valvola mitrale divide l’atrio sinistro, che raccoglie il sangue refluo dal circolo polmonare, dal ventricolo sinistro che, ricevuto il sangue proveniente dall’atrio, con la sua contrazione spinge il sangue in avanti per sostentare tutto il nostro corpo.

Questa è dotata di un anello fibroso che rappresenta l’impalcatura sulla quale si inseriscono due lembi, uno anteriore e uno posteriore. Nel ventricolo sinistro sono presenti i muscoli papillari dai quali originano le corde tendinee che si inseriscono sui lembi valvolari.

Durante la contrazione ventricolare il sangue distende i lembi mitralici e la contrazione dei muscoli papillari mette in tensione le corde tendinee garantendo la corretta chiusura della valvola ed impedendo un ribaltamento della stessa verso l’atrio e il susseguente rigurgito di sangue.

Un danno ad una delle strutture sopra descritte e/o una disfunzione cardiaca che provochi una alterazione della geometria del ventricolo sinistro possono alterare la forma e la funzione della valvola.

Stenosi mitralica

La stenosi mitralica è una patologia caratterizzata da un restringimento dell’orifizio valvolare che causa un’ostruzione al flusso sanguigno. Se da un lato aumentano le pressioni a monte (in atrio sinistro e successivamente nel circolo polmonare) dall’altro si riduce il riempimento del ventricolo sinistro che di conseguenza ha a disposizione un ridotto volume di sangue da pompare nel circolo sistemico.

Lo Streptococcus pyogenes, responsabile della febbre reumatica ne ha rappresentato per lungo tempo la causa principale. Questo batterio, che inizialmente si annida nelle ghiandole tonsillari, stimola una risposta autoimmune contro la nostra stessa valvola che, nel tempo, degenera. La pronta prevenzione secondaria mediante terapia antibiotica ne ha fortemente ridotto l’incidenza nel nostro paese. Altre cause sono: la severa calcificazione dell’apparato valvolare nei soggetti anziani, deformità congenite, neoplasie e diversi disordini genetici.

Insufficienza mitralica

L’insufficienza mitralica è una patologia caratterizzata dalla mancata chiusura della valvola. Quando il ventricolo sinistro si contrae, quindi, il sangue è libero di tornare indietro verso l’atrio e di conseguenza anche qui assistiamo ad un aumento delle pressioni a monte e ad una riduzione del flusso anterogrado.

Nel nostro paese, data l’efficacia della prevenzione della malattia reumatica, l’insufficienza mitralica è causata principalmente dalla degenerazione mixomatosa dell’apparato valvolare nel quale si verifica un cambiamento nella composizione del tessuto di cui è composto. Altre cause primarie sono: le calcificazioni, le endocarditi e alcune anomalie congenite.

L’insufficienza mitralica può inoltre essere secondaria all’ischemia cardiaca o alle cardiomiopatie che comportino un’alterazione della geometria ventricolare.

Sintomi

Il nostro cuore ha notevoli capacità di adattamento, per cui, eccezion fatta per quelle condizioni che causino un danno valvolare acuto, la patologia mitralica può rimanere per lungo tempo asintomatica. Con l’aggravarsi della patologia l’aumento delle pressioni in atrio sinistro e successivamente nel circolo polmonare può provocare sintomi respiratori quali dispnea (affanno) per sforzi di intensità sempre più lievi fino alla dispnea a riposo, ortopnea (necessità di usare più cuscini a letto per poter respirare meglio), dispnea notturna (risveglio durante la notte per difficoltà respiratoria) fino all’edema polmonare. Questa condizione emodinamica affatica le sezioni destre del nostro cuore con possibilità di sviluppare edema periferico (es. gonfiore degli arti inferiori). L’aumento pressorio è inoltre responsabile della dilatazione dell’atrio sinistro che può esitare nella fibrillazione atriale, un ritmo anomalo che fa ristagnare il sangue con la possibile formazione di coaguli che se immessi in circolo possono causare tromboembolia con ostruzione delle nostre arterie provocando l’ischemia del tessuto a valle (es. ictus cerebrale).

La riduzione del flusso anterogrado verso il circolo sistemico porta invece a sintomi quali debolezza, facile affaticabilità, sincope e lipotimia (cadute con e senza perdite di coscienza), dimagrimento. Con il tempo si può giungere allo scompenso cardiaco terminale e al successivo decadimento delle funzioni degli altri organi e quindi all’exitus.

Come mi accorgo di esserne affetto?

Il primo passo è la visita medica cardiologica. La sola auscultazione cardiaca attraverso il fonendoscopio permette di apprezzare il cosiddetto soffio al cuore.

Il secondo passo è l’esecuzione dell’ecocardiografia che ad oggi rappresenta il gold standard per la diagnosi e il follow-up delle patologie valvolari. Questo esame non invasivo e poco costoso consente di individuare e quantificare la gravità del disturbo e guida il medico nella gestione medico-chirurgica.

In casi selezionati è necessario ricorrere ad altri esami quali la cardio-TC, la cardio-RMN e il cateterismo cardiaco.

Come si cura?

Nei casi asintomatici di lieve e moderata entità la terapia medica e il monitoraggio nel tempo consentono una corretta gestione della malattia.

Nei casi sintomatici e/o di severa entità è necessario invece intervenire in maniera più drastica. Un team composto da cardiochirurghi, cardiologi e cardioanestesisti è chiamato a valutare il paziente per decidere se e quale tipologia di intervento è necessario effettuare.

Quali sono gli interventi che è possibile effettuare?

I pazienti affetti da stenosi mitralica con caratteristiche cliniche ed anatomiche favorevoli, in assenza di controindicazioni, possono beneficiare della commissurotomia mitralica percutanea. In caso contrario, se il rischio chirurgico è considerato accettabile, possono essere sottoposi ad intervento cardiochirurgico di commissurotomia mitralica o di sostituzione valvolare mitralica.

I pazienti affetti da insufficienza valvolare mitralica primaria sono invece candidati ad intervento cardiochirurgico di valvuloplastica mitralica e, nei casi in cui questa non sia praticabile, ad intervento di sostituzione valvolare mitralica. Se il rischio chirurgico è troppo elevato, in casi selezionati, è possibile la riparazione valvolare mediante mitraclip ed altre tecnologie percutanee.

Nei pazienti con insufficienza valvolare mitralica secondaria a cardiopatia ischemica la valutazione diventa più complessa. Prima di tutto va valutata la possibilità di rivascolarizzazione miocardica mediante angioplastica coronarica o by-pass aortocoronarico e la possibilità che la ripresa della funzione ventricolare possa ridurre l’insufficienza mitralica. In caso contrario va valutata attentamente da un team di esperti l’eventuale necessità di ricorrere alle tecniche sopraindicate.

Per i pazienti che non possano beneficiare di tali interventi è necessario, in ultima istanza, valutare la necessità di ricorrere al trapianto cardiaco e/o al cuore artificiale

 

 

 

Contatta l’esperto in merito a quest’argomento

 

 

 

Prof. Luca Salvatore De Santo

 Professore associato di Cardiochirurgia

Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali
Università della Campania “Luigi Vanvitelli”
U.O.C. Cardiochirurgia – Ospedale Monaldi
Napoli

 

Dott. Giuseppe Falivene

Assistente in formazione specialistica in Cardiochirurgia

Università della Campania “Luigi Vanvitelli”
U.O.C. Cardiochirurgia – Ospedale Monaldi
Napoli